脑血管障碍是指由于大脑正常血液供应中断而导致中枢神经系统功能能力丧失的情况。
两大主要类别
- 缺血性中风 — 血管阻塞和显著低灌注发生
- 出血性中风 — 血液外渗进入大脑或蛛网膜下腔
缺血性中风定义
"脑卒中"指由于大脑某部分血液供应中断而导致的功能突然丧失。
缺血性中风的五种不同类型
- 大动脉血栓性中风 — 由大脑大血管中的动脉粥样硬化斑块引起
- 小穿通动脉血栓性中风 — 影响一个或多个血管，是最常见的缺血性中风类型
- 心源性栓塞性中风 — 与心脏心律失常相关，通常是心房颤动
- 隐源性中风 — 病因不明
- 其他原因引起的中风
中风的病理生理学
细胞损伤和死亡过程：
- 细胞内钙增加
- 细胞膜和蛋白质分解
- 自由基形成
- 蛋白质生产减少
- 谷氨酸释放
- 去极化
- 离子失衡
- 酸中毒
- 能量衰竭
缺血性和出血性中风的机制
在健康血管中，血液正常流动。当血管因脂肪沉积物在血管壁上积聚而变窄时，可能发生缺血性中风，这可能导致血液聚集和凝结。栓塞性中风是缺血性中风的一种类型，当身体其他部位的游走性血栓卡在通往大脑或大脑内的血管中时发生，此类血栓通常来自心脏的病变区域。出血性中风发生在大脑中脆弱的血管破裂时，血液涌入该区域，脑细胞因血液供应中断而死亡。
中风的体征和症状
- 面部、手臂或腿部的麻木或无力，尤其是一侧身体
- 意识混乱或精神状态改变
- 说话或理解语言困难
- 行走困难、头晕或失去平衡或协调能力
- 突发严重头痛
中风后的神经功能缺损
- 视觉领域缺损
- 运动功能缺损
- 感觉功能缺损
- 语言功能缺损
- 认知功能缺损
- 情感功能缺损
视觉缺损
- 同向性偏盲 — 半侧视野丧失
- 表现：对视觉丧失一侧的人或物体无意识；忽视身体一侧；判断距离困难
- 护理措施：将物品放在完整视野内；从完整视野一侧接近患者；指导患者向视觉丧失方向转头以补偿视野丧失；鼓励使用眼镜；教学时在患者完整视野内进行
- 周边视野丧失
- 表现：夜间视力困难；对物体或物体边界的无意识
- 护理措施：将物品放在患者完整视野中心；鼓励使用手杖识别视野周边物体；需评估驾驶能力
- 复视
- 表现：双重影像
- 护理措施：向患者解释放置物体的位置；始终将患者护理物品放在同一位置
运动功能缺损
- 偏瘫
- 表现：面部、手臂和腿部同一侧的无力（由于对侧半球病变）
- 护理措施：将物品放在患者非受影响侧范围内；保持身体在功能位置；锻炼未受影响的肢体
- 共济失调
- 表现：蹒跚、不稳定的步态；无法将双脚并拢
- 护理措施：在行走初期提供支持；提供行走辅助设备；指导患者不要在没有协助的情况下行走
- 构音障碍
- 表现：形成词语困难
- 护理措施：提供替代沟通方法；给予患者足够时间回应
- 吞咽困难
- 表现：吞咽困难
- 护理措施：测试咽反射；协助进餐；将食物放在口腔未受影响侧；给予充足进食时间
感觉功能缺损
- 感觉异常（发生在病变对侧）
- 表现：肢体麻木和刺痛；本体感觉困难
- 护理措施：告知患者感觉可能发生变化；进行活动范围练习，必要时应用矫正设备
语言功能缺损
- 表达性失语
- 表现：无法形成可理解的词语；可能只能用单字回应
- 护理措施：鼓励患者重复字母发音；探索书写能力作为替代沟通方式
- 感受性失语
- 表现：无法理解口语；可以说话但可能无意义
- 护理措施：缓慢清晰地说话；探索阅读能力作为替代沟通方式
- 全球性（混合）失语
- 表现：感受性和表达性失语的组合
- 护理措施：清晰用简单句子说话；使用手势或图片；探索替代沟通方式
认知功能缺损
- 表现：短期和长期记忆丧失；注意力持续时间减少；集中能力受损；抽象推理能力差；判断力改变
- 护理措施：经常重新定向时间、地点和情况；使用语言和听觉线索；提供熟悉物品；使用简单语言；将视觉任务与语言提示匹配；减少干扰；经常重复和强化指令
情感功能缺损
- 表现：自控能力丧失；情绪能力下降；对压力情况的耐受性降低；抑郁；退缩；恐惧、敌意和愤怒；孤立感
- 护理措施：在情绪爆发期间支持患者；向患者和家属解释情绪变化是由疾病引起；鼓励参与集体活动；提供适当刺激；控制压力情况；提供安全环境；鼓励表达感受和挫折
左右脑半球中风的比较
- 左脑半球中风：右侧身体瘫痪或无力；右侧视野缺损；失语；智力能力改变；行为缓慢、谨慎
- 右脑半球中风：左侧身体瘫痪或无力；左侧视野缺损；空间-感知缺损；注意力分散增加；冲动行为和判断力差；对缺损缺乏意识
短暂性脑缺血发作(TIA)评估
- 神经功能缺损持续不到24小时，大多数发作在1小时内解决
- 运动、感觉或视觉功能的突然丧失
- 当血栓暂时阻塞血管时发生
- 可能是即将发生中风的警告
TIA的血管造影
图1显示了正常颈部动脉（颈动脉）的血管造影（一种X光），具有光滑的壁。图2显示了狭窄的颈动脉，有溃疡性斑块（斑块表面不规则和破裂），是血栓的来源。血栓流向大脑并引起TIA症状。
中风的医疗管理
- 目标：保护围绕阻塞的健康脑组织
- 方法：移除阻塞并恢复血液流动，或保护周围组织
- 药物治疗：
- 华法林钠 — 用于心源性栓塞性中风
- 阿司匹林 — 如果华法林禁忌
- 血小板抑制药物 — 降低脑灌注事件发生率
- 他汀类药物 — 减少冠状动脉事件和中风
- 溶栓治疗 — 溶解阻塞大脑血液流动的血栓
- 重组t-PA — 通过与纤维蛋白结合并将纤溶酶原转化为纤溶酶起作用
颅内阻塞的血管造影
3D重建显示颅内动脉阻塞区域。
中风治疗的禁忌症
- 症状发作超过3小时才入院
- 正在抗凝治疗的患者
- 有任何类型颅内病理的患者
t-PA给药标准：
- 18岁或以上
- 临床诊断为缺血性中风
- 中风发作时间已知且在3小时或更少
- 收缩压<185 mm Hg；舒张压<110 mm Hg
- 不是轻微中风或迅速缓解的中风
- 发作时无癫痫
- 未服用华法林
- 凝血酶原时间<15秒或INR<1.7
- 过去48小时内未接受肝素治疗且部分凝血活酶时间升高
- 血小板计数>100,000/mm³
- 无既往颅内出血、肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤
- 14天内无重大手术
- 3个月内无中风、严重头部损伤或颅内手术
- 21天内无胃肠道或尿路出血
t-PA给药细节
- 剂量：0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg
- 给药方法：10%作为静脉推注在1分钟内给予，剩余90%通过静脉输液泵在1小时内给予
- 副作用：颅内出血
- 其他治疗：
- 抗凝剂给药（静脉）
- 抬高床头以促进静脉引流并降低增高的颅内压
- 必要时气管插管
- 颈动脉内膜切除术 — 从颈动脉中移除动脉粥样硬化斑块或血栓
- 适应症：TIA或轻度中风
- 颈动脉支架置入术 — 用于严重狭窄的侵入性较小的手术
- 并发症：中风、颅神经损伤、感染或血肿以及颈动脉破裂
中风后的护理干预
- 改善活动能力和预防关节畸形：由于屈肌比伸肌更强，夜间在受影响肢体上应用后部夹板可防止屈曲
- 预防肩部内收：在腋下放置枕头
- 手臂定位：保持中立位置，远端关节高于近端关节，预防水肿
- 手部和手指定位：使用掌侧休息夹板将手腕和手支撑在功能位置
- 改变体位：每2小时改变一次，双腿间放置枕头促进静脉回流
- 俯卧位：每天数次，每次15-30分钟
- 锻炼计划：每天至少五次，每次10分钟，预防静脉淤滞
- 行走准备：患者能够站立后即可开始行走
预防肩痛
- 不应通过松弛的肩膀抬起患者或拉扯受影响的手臂
- 进行活动范围练习
- 必要时使用抗癫痫药物拉莫三嗪（Lamictal）
中风康复的辅助设备
- 饮食设备：防滑盘子；盘子挡板；宽握餐具
- 洗浴和美容设备：长柄浴海绵；扶手、防滑垫；手持淋浴头；90度角度电动剃须刀；淋浴和浴缸座椅
- 如厕辅助设备：升高马桶座；马桶旁扶手
- 穿衣辅助设备：魔术贴闭合；弹性鞋带；长柄鞋拔
- 移动辅助设备：手杖、助行器、轮椅
- 转移设备：转移板和腰带
出血性中风概述
- 占脑血管障碍的15%至20%，主要由颅内或蛛网膜下腔出血引起
- 由血液进入脑组织、脑室或蛛网膜下腔引起
- 原发性脑内出血：小血管自发破裂占80%，主要由未控制的高血压引起
- 继发性脑内出血：与动静脉畸形、颅内动脉瘤、颅内肿瘤或某些药物相关
- 30天死亡率高达43%
出血性中风的病理生理学
当原发性出血、动脉瘤或动静脉畸形压迫附近颅神经或脑组织时产生症状，或当动脉瘤或动静脉畸形破裂导致蛛网膜下腔出血时症状更为明显。
出血性中风的临床表现
- 严重头痛（有意识患者最常报告）
- 表现出各种神经功能缺损，类似于缺血性中风患者
- 全面评估显示神经功能缺损程度
- 许多在缺血性中风后受影响的运动、感觉、颅神经、认知等功能在出血性中风后也会改变
出血性中风的并发症
- 血管痉挛
- 癫痫
- 脑积水
- 再出血
- 低钠血症
出血性中风的医疗管理目标
- 允许大脑从出血中恢复
- 预防或尽量减少再出血风险
- 预防或治疗并发症
- 主要是支持性治疗，包括卧床休息和镇静
- 管理血管痉挛
- 手术或药物治疗
- 使用镇痛药（可待因、对乙酰氨基酚）缓解头颈部疼痛
出血性中风的护理干预
- 优化脑组织灌注
- 缓解感觉剥夺和焦虑
- 监测和管理潜在并发症
- 促进家庭和社区护理
结论
【全文结束】
