评估女性和低社会经济地位患者多动脉移植质量改进的公平性：州级合作数据库的回顾性分析

摘要

目的质量协作可提高医院和协作层面的护理质量，但此类努力如何影响患者层面的差异知之甚少。本研究评估了质量改进(QI)措施（增加冠状动脉旁路移植术(CABG)中的多动脉移植）如何转化为历史上接受较低质量护理的人群（女性和低社会经济地位患者）。

设计回顾性队列研究。

设置密歇根州所有进行心脏手术并参与州级协作数据库的33家非联邦医院。

参与者 2011年至2022年接受首次、孤立性CABG且至少接受两个旁路移植的患者。

主要终点 在整个研究期间评估性别和社会经济地位与多动脉移植的关联。困境社区指数(DCI)是一种社会经济排名（0—不困境，100—严重困境），与患者的邮政编码相匹配。进行分层回归建模，以将DCI和性别与多动脉移植相关联，同时纳入患者因素以及医院和外科医生效应。进行性别-手术年份和DCI-手术年份交互项分析，以评估多动脉移植率的变化。

结果共有40,322名患者在33个中心接受了CABG，中位年龄为66岁，24%为女性。多动脉移植率为15%，但在女性中较低（10% vs 17%），在DCI最高（vs最低）四分位数的患者中也较低（14% vs 18%）。经风险调整后，女性接受多动脉移植的可能性较低（调整后OR 0.51（95% CI 0.45至0.58），p<0.001）。居住在DCI较高的邮政编码区域的患者接受多动脉移植的调整后几率较低（每增加10分，调整后OR 0.35（95% CI 0.24至0.51），p<0.001），这一发现与研究时间无关（性别-年份和DCI-年份交互项p>0.05）。

结论尽管由于质量改进措施，多动脉移植总体大幅增加，但女性和低社会经济地位患者的多动脉移植率仍然较低。质量改进措施应总体评估，同时也应评估历史上接受较低质量护理的患者，以改善质量和公平性。

研究优势与局限性

优势：胸外科医师学会成人心脏手术数据集是评估患者结果和多中心水平手术决策的最详细临床数据库之一。
优势：密歇根胸心血管外科医师学会质量协作是一个独特的联盟，包括密歇根州所有33家进行心脏手术的非联邦医院，它们在季度会议上分享未遮蔽的结果数据，以努力提高护理质量。
优势：质量协作数据库使我们能够评估来自33个不同中心的多动脉移植趋势，这些中心涵盖各种实践环境。
局限性：患者血管造影数据不可用；因此，可能包括一些不符合多动脉移植血管造影标准的患者（例如，右冠状动脉狭窄>90%）。
局限性：社会经济地位是通过邮政编码级别的"困境社区指数"评估的，可能不能反映患者层面的社会经济地位。

引言

由医师主导的质量协作已在医院系统中开创了质量改进(QI)的先河。当专注于改进质量指标时，协作通常会在医院或协作层面跟踪该质量指标，实时与相关方分享这些结果，并共同努力确定增加该质量指标使用率的策略。通过积极的质量改进，质量协作在提高护理质量、改善对指南推荐治疗的依从性以及降低医院和协作层面的整体发病率方面非常有效。

然而，质量改进在患者层面的分布研究较少。具体而言，某些患者群体的改进可能更为集中或不足，这可能会无意中导致患者层面的差异。评估质量改进举措如何影响差异，可以为质量协作的未来努力提供信息，以同时改善患者护理并消除长期存在的差异。

在此背景下，本研究评估了质量协作努力如何转化为历史上不太可能接受高质量护理的人群。评估了州级质量协作增加冠状动脉旁路移植术(CABG)中多动脉移植的举措在传统上处于边缘地位的人群（例如女性、低社会经济地位患者）中的效果，以评估质量改进举措如何影响患者层面的差异。

方法

质量协作的质量改进方法

密歇根胸心血管外科医师学会质量协作(MSTCVS-QC)是由外科医生和付款方组成的州级质量协作组织，其共同目标是改善密歇根州患者的心脏外科护理。MSTCVS-QC在质量改进方面拥有数十年的经验，该协作与州内外科医生建立了牢固的关系，并在改变外科医生实践方面非常有效。

多动脉移植（例如，在CABG期间使用多个动脉移植物而非静脉移植物）与优越的移植物通畅性和改善的长期生存率相关，现在是CABG的一类推荐。尽管有多动脉移植的有力证据，但它在美国历史上使用不足。由于多动脉移植的证据不断增加，MSTCVS-QC于2016年将多动脉移植确定为质量改进举措，并采取了三管齐下的方法来提高使用率。首先，邀请多动脉移植专家进行演讲，分享多动脉移植的证据和技术。其次，在MSTCVS-QC季度会议上分享各医院多动脉移植的总体率。参加季度会议是参与质量协作的医院的强制性要求，每家医院至少有一名外科医生代表必须出席。最后，MSTCVS-QC中的一组专家冠状动脉外科医生撰写了在CABG期间实施多动脉移植的最佳实践建议。

数据和方法可用性

由于本研究收集的数据敏感性质，无法获取患者层面的数据。所有分析方法和代码可在合理要求下获得。遵循了加强流行病学中观察性研究报告指南。

数据来源

主要数据源是通过MSTCVS-QC的胸外科医师学会成人心脏手术数据库(STS ACSD)。MSTCVS-QC由密歇根州进行心脏手术的所有33个非联邦中心组成。所有中心都与MSTCVS-QC共享其STS ACSD数据。MSTCVS-QC雇用数据经理来审核提交的数据准确性。

困境社区指数(DCI)是一种基于邮政编码描述社会脆弱性和差异的经济衡量标准，由经济创新集团创建。DCI适用于美国99%以上的人口。DCI基于七个衡量标准：(1)没有高中文凭（或同等学历）的人口百分比；(2)空置房屋百分比；(3)25-54岁工作年龄成年人不工作的百分比；(4)生活在贫困线或以下的人口百分比；(5)邮政编码中家庭收入中位数与周围大都市区（如果邮政编码是农村的，则为州）家庭收入中位数的比率；(6)工作岗位数量的百分比变化；(7)企业数量的百分比变化。根据这七个组成部分，每个邮政编码获得0到100的分数，分数越高表示社区越困境。DCI是描述可能促成脆弱人群结果差异的社会经济因素的既定措施。

患者队列

从2011年到2022年，在MSTCVS-QC的33个参与中心中，识别出接受孤立性CABG且至少有两个旁路移植的患者。由于这些在STS ACSD中是不使用内乳动脉进行旁路移植的"可接受"原因，因此排除了有纵隔放疗史、既往心脏手术史、紧急/抢救状态和锁骨下动脉狭窄的患者（这些是CABG期间使用的标准动脉移植物）。

结果

主要结果是在孤立性CABG期间接受多动脉移植。多动脉移植的接受情况是根据STS ACSD对旁路移植中使用的移植物类型的描述以及具体使用动脉移植物进行的旁路移植数量来确定的。

统计分析

根据正态性，连续变量表示为均值±标准差或中位数与四分位距。分类变量表示为数字和百分比。使用学生t检验比较正态分布的连续变量，使用Wilcoxon秩和检验比较非正态分布的连续变量，使用χ²检验比较分类变量。

进行分层逻辑回归以模拟多动脉移植的预测因素。我们关注的协变量是患者性别、种族和DCI。DCI被建模为连续变量。该模型还包括已知会影响多动脉移植潜在风险与获益的特定患者因素。具体而言，包括体重指数、糖尿病控制（例如，无糖尿病、口服药物、胰岛素）、慢性肺病严重程度和免疫抑制，以考虑使用双侧乳内动脉的风险。包括术前肌酐以考虑使用桡动脉的风险。包括年龄，因为老年患者可能从动脉移植物中获益较少。包括手术年份以考虑可能导致研究期间多动脉移植率差异的实践变化。将外科医生和医院效应建模为交叉随机效应，因为一些外科医生同时在多家医院执业。使用边际预测均值来计算按性别和年份调整的多动脉移植率。模型中包括性别和种族、性别和DCI以及种族和DCI的交互项，这些交互项不显著；因此，未包含在最终分析中。

最后，为了评估质量改进努力是否缩小了多动脉移植的差异，评估了性别与年份以及DCI与年份之间的交互项，以确定按年份和感兴趣的暴露因素，多动脉移植的几率是否存在差异。如果暴露因素与年份之间的交互项在统计学上显著，则每年多动脉移植的几率根据暴露因素显著不同（即，女性每年接受多动脉移植的几率高于男性，因此差异在缩小）。

统计显著性的α水平为0.05。所有分析均使用SAS V.9.4由CH完成。

患者和公众参与

由于本研究中数据的敏感性质和数据使用协议，患者和公众未参与研究设计或研究的进行。让患者或公众参与我们研究的设计、进行、报告或传播计划是不适当或不可能的。

结果

患者人口统计学和手术特点

共有40,322名患者在33个中心接受了首次孤立性CABG。中位年龄为66岁（IQR 59-73），24%（n=9,639）为女性。女性比男性更可能是黑人（11% vs 6%），并且DCI中位数较高（51，IQR 25-72）比男性（43，IQR 18-66），表明社会经济地位较低。女性合并症更多，包括糖尿病患病率更高（55% vs 45%）和慢性肺病（37% vs 31%），并且比男性更可能是紧急（vs 择期）病例（66% vs 60%）。与这些结果相呼应，来自DCI较高邮政编码（DCI最高四分位数）的患者比来自DCI较低邮政编码（DCI最低四分位数）的患者年龄更大，更可能是黑人。来自DCI较高邮政编码的患者合并症更多，并且更可能是紧急（vs 择期）病例。女性接受的旁路移植数量少于男性。然而，与来自DCI较低邮政编码的患者相比，来自DCI较高邮政编码的患者接受了更多的旁路移植。

多动脉移植

未经调整的多动脉移植率为15%，桡动脉在10%的患者中使用，右内乳动脉在7%的患者中使用（p=0.16）。女性的多动脉移植率较低（10% vs 17%），DCI较高的邮政编码患者（DCI最高四分位数vs最低四分位数，14% vs 18%）也较低。尽管在整个研究期间接受多动脉移植的总体几率有所增加（2012年vs 2018年，调整后OR 0.20（95% CI 0.17至0.22），p<0.001），但女性接受多动脉移植的可能性低于男性（调整后OR 0.51（95% CI 0.45至0.58），p<0.001）。总体而言，这对应于女性的风险调整后率为1.50%（95% CI 0.94%至2.37%），男性为2.96%（95% CI 1.89%至4.60%）。同样，来自DCI较高邮政编码的患者接受多动脉移植的调整后几率较低（每增加10分，调整后OR 0.35（95% CI 0.24至0.51），p<0.001），对应于DCI较高患者的风险调整后率为1.95%（95% CI 1.24%至3.05%），DCI较低患者为2.32%（95% CI 1.47%至3.63%）。种族（黑人vs白人）与多动脉移植无显著关联（调整后OR 0.88（95% CI 0.76至1.02），p=0.24）。性别和DCI对多动脉移植几率的影响不因手术年份而异（p>0.05），因此这些差异随时间推移并未缩小，而是在整个研究期间持续存在。

讨论

本研究评估质量改进努力如何转化为患者层面的差异，有三个主要发现。首先，质量协作努力成功地提高了所有患者的多动脉移植率。与质量改进努力之前的患者相比，术后患者接受多动脉移植的几率增加了五倍。其次，多动脉移植的接受存在差异，女性和来自高度困境邮政编码的患者接受多动脉移植的可能性较低。第三，尽管总体质量有所提高，但按性别和社会经济地位划分的多动脉移植接受差异仍然存在。综合起来，衡量和解决差异应在质量改进举措开始时及整个过程中进行，以公平地改善所有患者的护理。

先前的研究发现，接受CABG的高风险患者（例如女性、来自高度困境邮政编码的患者）可能不太可能接受多动脉移植。尽管多动脉移植具有长期益处，但它可能会增加短期并发症的风险，这可能会影响外科医生对多动脉移植风险与获益的感知，特别是在女性和来自高度困境邮政编码的患者中，这些患者风险更高，合并症更多。此外，特别是对于性别差异，女性的解剖结构较小，这可能使多动脉移植在技术上更具挑战性。女性和来自高度困境邮政编码的患者在多动脉移植方面的挑战反映在本研究中，这些患者群体接受多动脉移植的可能性较低。然而，尽管存在这些挑战，本研究表明，在这些患者群体中可以增加多动脉移植的使用率，并强调了继续改善这些高风险人群护理的机会。

尽管质量改进努力成功地提高了多动脉移植率，但在手术护理质量方面仍存在持续的差异。先前的研究发现，如果质量改进集中在已经接受高质量护理的患者身上，并且如果干预的成功总体测量而没有按高风险群体分层，则质量改进措施可能会无意中导致持续的差异。应用这些发现，多动脉移植的差异可能持续存在，因为：(1) 多动脉移植在技术上最不具挑战性且风险最低的患者（例如男性和来自非困境邮政编码的患者，"低垂的果实"）可能是最先从质量改进努力中受益的；(2) 在质量改进努力开始时没有有意衡量和跟踪差异。质量协作已经极大地改善了患者的护理质量，但有机会利用现有的质量改进策略和基础设施，不仅提高患者的护理质量，而且消除最危险患者的长期护理差距。成功的质量改进不仅应包括实践的采用，还应包括所有人群的公平实践。

我们的工作对关键利益相关者有几个影响。首先，对于质量协作，质量改进举措的影响可以专门针对高风险队列（即按性别、种族和社会经济地位）进行评估，而不是仅在协作层面进行评估，以缩小护理差异。其次，付款方可以引入评估高风险人群质量的指标，例如女性或多社会经济地位低患者的多动脉移植率。这些指标可能会引起对程序质量差异的更多关注，并可能导致更多资源和关注以缩小差异。尽管此类指标可能会使服务于高风险人群的外科医生在没有充分风险调整的情况下处于不利地位，但财务激励已被证明特别有效。最后，心脏外科专业在测量手术质量方面已经开创了先河。下一个前沿可能是不仅测量质量，还积极与数据和外科医生一起工作，确保所有患者都能获得高质量的护理。

本文有几个局限性。首先，女性患者和低社会经济地位地区的患者比男性和高社会经济地位地区的患者合并症负担更大，我们的发现可能是由于未测量的混杂因素或选择偏倚。然而，STS数据库是最详细的临床数据库之一，先前的研究发现，女性和低社会经济地位的患者可能不太可能接受多动脉移植和高质量护理。我们的工作强调了确定质量改进举措如何影响这些差异的机会。其次，没有血管造影数据来确定多动脉移植的资格，也没有使用Allen或Barbeau测试的性能来确定桡动脉收获的资格，这可能导致选择偏倚。然而，接受至少两个旁路移植的大多数患者可能符合多动脉移植的资格，除了那些接受右冠状动脉旁路移植且狭窄70%-89%的患者，并且在本研究中发现的性别或社会经济地位差异无法用尺动脉侧支血供的差异来解释。此外，DCI基于患者的邮政编码，而不是个人社会经济地位的衡量标准。然而，DCI是患者社区社会经济地位的指标，可能有助于已知的结果驱动因素，如获得护理和可用资源。此外，将DCI纳入风险模型已被证明可以改善术后结果的手术风险调整。DCI可能是"衡量"导致某些人群结果更差的社会风险因素的有价值工具。最后，可能存在医院层面的因素，如手术量或有助手收获的高级实践提供者的可用性，这些因素可能导致本研究中确定的差异。为了考虑外科医生和中心层面的变异，进行了以外科医生和医院为随机效应的分层模型，但对多动脉移植和医院层面差异的更广泛评估可能会确定缩小实践模式差距的策略。

总之，质量协作是一种令人难以置信的工具，它导致了密歇根州接受心脏手术的患者多动脉移植的显著改善。然而，尽管总体有所改善，但女性和来自社会困境邮政编码的患者在多动脉移植的接受方面仍存在持续的差异。现有的质量协作系统可以被利用来成功缩小这些差异并改善所有患者的护理。为此，在质量改进努力的开始和整个过程中衡量和跟踪差异对于公平的质量改进至关重要。