特殊人群的疼痛管理：认知障碍患者Pain in a Special Population: The Cognitively Impaired | Pharmacy Times - Pharmacy Practice News and Expert Insights

当认知障碍袭来时，患者及其看护者的生活可能陷入混乱。许多认知障碍患者沟通能力差甚至完全无法沟通，难以准确描述疼痛或不适。由于缺乏与处方医生或看护者进行有意义对话的能力，认知障碍患者可能会通过行为表达问题——有时会表现出对抗性或焦躁的行为，这些行为常常被他人误解。

相反，有疼痛的患者经常报告认知变化，如健忘和注意力不集中。这种情况为临床医生提出了一个难题：他们如何识别和治疗这些患者的疼痛，并确保所用药物适合患者的需求？

认知障碍

认知障碍是一个广义术语，包含多种症状（见下表），描述了从多种可能原因发展而来的广泛状况。它可能源于身体问题，如神经障碍（例如，痴呆症、发育障碍）、肌肉骨骼问题、谵妄或睡眠剥夺。它可能是医源性的或由患者自身引起，药物或慢性酒精/药物滥用是常见原因。认知障碍也可能有心理或精神方面的原因，包括应对能力差、压力大、焦虑、情绪不稳定，或往往是抑郁症。疼痛缓解有时可以改善认知功能和行为。

认知障碍通常有分级。"轻度"表示简易精神状态检查（一种用于评估认知的30分简短问卷）得分≥18。"中度"表示得分13至17，"重度"表示得分≤12。通常，认知障碍患者是患有痴呆症或长期药物/酒精滥用的老年患者。超过60%的老年患者有共病情况——如关节炎、癌症和神经病变——这增加了疼痛的可能性。认知障碍可能是疼痛评估和管理的重要障碍，但并非不可克服。

评估

只要选择的疼痛评估工具适当，许多认知障碍患者可以像其他人一样可靠地评估疼痛。研究表明，83%的轻度至中度认知障碍患者可以完成疼痛评估量表，评估他们当前经历的疼痛。然而，并非所有疼痛评估量表对所有患者都有用。认知障碍患者可能无法提供准确的病史，使评估疼痛持续时间的工具用处不大。

流行的视觉模拟量表（VAS）对许多认知障碍患者来说可能具有挑战性。使用描述疼痛的词汇列表可能更好。一旦痴呆症变得严重，大多数患者将不再能使用疼痛评估量表。

可用的工具包括5点语言量表（"从1到5的评分，其中1表示无疼痛，5表示想象中最严重的疼痛？"）、面部VAS、21点方框量表以及其他疼痛评分量表（图示）。对于轻度至中度认知障碍患者，使用文字（而非图片）锚定的评分量表似乎效果最好。

非语言患者

一旦认知障碍变得严重，语言能力会下降。疼痛评估和干预的负担转移到能够观察患者的人员身上。临床医生和看护者必须依靠患者的非语言行为、发声和功能状态变化作为疼痛指标。如果患者的基本舒适需求得到满足，且找不到状态变化的原因，但患者的行为、表情或发声发生变化，疼痛是一个很大的可能性。

面部表情如皱眉、皱眉、眯眼、快速眨眼和鼻子皱起可能表明疼痛，身体动作如不安、焦躁、退缩、防护、支撑、抗拒移动、僵硬、对抗行为，特别是攻击性行为也可能表明疼痛。患者可能会叹息、呻吟、尖叫、哼唱、呼吸声大或咒骂。

最有效的代理疼痛评估是由了解患者的看护者或家庭成员提供的。只有他们才能识别可能表明疼痛的患者基线行为变化。

疼痛用药

认知障碍患者经常疼痛用药不足。在其关于治疗认知障碍者疼痛的指南中，临终关怀基金会建议临床医生使用这一指导原则：如果临床医生认为在认知障碍患者的处境下，认知正常的个体会感到疼痛，那么他就应该假设该患者正在经历疼痛。镇痛应以与认知正常个体相同的方式提供。

轻度疼痛可以用按需使用的对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类药物治疗。慢性疼痛治疗应遵循世界卫生组织的疼痛阶梯，同时考虑美国老年医学会关于老年人持续疼痛的专家组对镇痛阶梯提出的注意事项。例如，专家组建议在开具NSAIDs和环氧化酶-2抑制剂时要谨慎，并经常监测肾功能。

治疗本身也成为一种评估工具，积极的结果证实了疼痛的存在。对认知障碍患者的镇痛治疗必然是经验性的（基于试验和观察）。药剂师应鼓励看护者特别记录他们认为是疼痛表现的行为，包括行为或发声的频率和持续时间。一旦他们使用镇痛药，应监测以确保这些表现有所改善，同时记住轻度镇静和认知变化是阿片类药物的副作用。

如果轻度至中度障碍的个体在治疗前成功使用过疼痛量表，则应在治疗后定期使用同一量表。如果患者有所缓解但未恢复到基线水平，可以增加药物剂量或频率。如果疼痛持续存在，应考虑其他原因，包括所用药物的副作用。

最后思考

认知障碍患者的疼痛评估需要密切观察。当临床医生发现认知变化时，他们需要仔细区分与疾病病理相关的认知变化和疼痛症状相关的认知变化。与其他人员协商，以及让看护者成为团队的一部分，通常是谨慎的做法。

Wick女士是国家癌症研究所、国家卫生研究院的高级临床研究药剂师。所表达的观点是作者的观点，而非任何政府机构的观点。

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