贾森·G·安德拉德医学博士、理学学士
正如《医师周刊》此前报道，尽管当前治疗持续性心房颤动(AF)的指南推荐在导管消融前先尝试抗心律失常药物(AAD)治疗，但发表在《新英格兰医学杂志》上的AVANT GUARD试验结果表明，将脉冲电场消融(PFA)作为持续性心房颤动一线治疗的患者，与接受AAD治疗的患者相比，心房心律失常症状复发的风险显著降低。
为深入了解该研究的发现及其临床意义，《医师周刊》采访了该研究的通讯作者——温哥华综合医院电生理学主任、不列颠哥伦比亚大学教授、蒙特利尔大学副教授贾森·G·安德拉德医学博士、理学学士。
《医师周刊》： 考虑到AVANT GUARD研究显示PFA在12个月时的成功率为56%，而AAD为30%，您有多大的信心认为这种治疗优势在更多样化的现实世界人群中仍会持续？
安德拉德博士： 我们在AVANT GUARD试验中观察到的成功率差异与我们在阵发性心房颤动人群中的前期工作(EARLY-AF)结果惊人地一致。在这两项研究中，导管消融相比AAD治疗的心律失常复发率绝对降低幅度约为25%。鉴于导管消融相对于AAD治疗效果的一致性，我推测这些结果将广泛适用于现实世界人群。
重要的是，AVANT GUARD纳入的人群与接受持续性心房颤动治疗的人群高度一致，因此该结果具有广泛的适用性。
在与患者讨论AF治疗选择时，您认为传达哪些最关键的信息才能支持真正的共同决策？
任何治疗决策都需要讨论每种拟议干预措施的相对风险和获益。侵入性操作和AAD都可能带来潜在的重大不良事件。这些治疗在预防心律失常复发方面也各自带来相对获益。同样，我们知道AF干预措施能有效减轻症状并改善生活质量(QOL)，从而通过减少后续医疗资源使用为患者和医疗系统带来益处。
诸如EARLY-AF和AVANT GUARD等研究对干预措施的相对获益进行了全面评估，有助于指导共同决策过程。对于症状明显的AF患者，重要的是考虑他们的治疗目标，这些目标通常集中在减少心律失常相关症状和改善QOL上。这最好通过控制心律失常来实现。对于阵发性或持续性AF患者，导管消融是更有效的治疗方法。
您如何阐述消融的即时手术风险与AAD治疗的长期风险之间的对比？
侵入性操作与手术风险相关。这些风险往往是"前置性"的，即在消融手术期间或前后发生。消融后的长期风险很少见。
相反，AAD治疗与每日小幅风险相关。然而，这种风险随着每天服用药物而累积。在我们之前的研究中，我们已经证明导管消融与1年AAD治疗的相对风险相当。超过一年后，AAD的风险将超过单次导管消融手术的风险。
这是最重要的讨论点，因为患者通常认为导管消融的风险很高，而实际上，主要并发症的风险通常低于2%，主要由静脉通路部位出血引起。严重或灾难性并发症（如死亡、心肌梗死、中风、肺静脉损伤或食管瘘）的风险值得庆幸的是很少见。
相反，患者通常认为AAD治疗的风险较低；然而，随着时间推移，该治疗的累积风险超过任何侵入性干预措施。这些风险包括心力衰竭加重、恶性致心律失常、心动过缓、晕厥和器官药物毒性等重大事件。
临床医生应如何解读AVANT GUARD中报告的高于预期的卒中发生率？
众所周知，AF与卒中风险相关。此外，AF的侵入性干预措施带来围手术期血栓栓塞风险。围手术期卒中风险通常被观察到低于1%。然而，从长远来看，通过更好的心律控制，导管消融与卒中风险降低超过三分之一相关。实际上，患者需要在围手术期卒中风险与导管消融手术后发生的长期卒中预防益处之间取得平衡。
在本研究中，观察到的卒中风险高于预期。这与该特定导管相关文献有一定不一致。先前的单臂研究观察到的卒中风险范围为0.0%至1.2%（ADVANTAGE-AF、ADVENT）。大型注册研究观察到的卒中风险低于1%（MANIFEST）。
AVANT GUARD研究中观察到的部分卒中率可能仅仅是由于偶然性。话虽如此，决定采取更强化的围手术期管理，以确保卒中风险进一步降低。这包括严格遵守抗血栓治疗、干预前排除左心耳血栓，以及严格遵守手术抗凝协议。在护理路径进行此修改后，观察到的卒中风险为0%。这突显了导管消融期间严格围手术期管理的重要性。
对于探索PFA的心脏病专家和医疗系统，技术的哪些方面最为重要？
PFA的最大优势在于它使导管消融的手术方面更加协调一致。手术本身在工作流程方面更具可预测性。由于与操作者经验相关的变异性较小，结果更加稳定。无附带损伤意味着手术风险更低。
从患者的角度来看，在接受手术前确切知道结果会是什么，且与执行消融的人员或中心相关的不确定性更少，具有很大价值。
从医疗系统的角度来看，PFA的安全性以及手术的可预测性使其成为更容易实施的干预措施。
您认为什么是应该指导下一阶段AF研究的关键未解问题？
AVANT GUARD试验有助于阐明一线消融对持续性AF患者的价值。在此之前，关于持续性AF导管消融的大部分证据都来自已对AAD治疗失败的患者。从定义上讲，这预先选择了不太可能对药物治疗有反应的人群，从而使结果偏向于干预。通过纳入未接受AAD治疗的患者，该试验更有可能评估导管消融的真实益处（或潜在缺乏益处）。我们现在对这一人群导管消融的益处有了非常清晰的认识。
向前推进，未解的问题是消融在高风险人群中的作用。EAST-AFNET 11研究正在评估那些合并症更多、年龄更大的患者。在这类人群中，风险-获益概况可能与年轻、相对健康的个体不同。
披露：贾森·G·安德拉德医学博士、理学学士已向《医师周刊》表示，他没有需要披露的财务利益。
任何观点和意见均为作者和/或参与者的意见，并不一定反映《医师周刊》、其员工和附属机构的观点、政策或立场。
参考文献
Wazni OM等. N Engl J Med. 2026. 在线发表于2026年4月25日. doi:10.1056/NEJMoa2600929
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