心力衰竭管理：当前策略与未来方向

拉里·艾伦医学博士、理学硕士与肯尼斯·B·马古利斯医学博士在美中心脏月和心力衰竭意识周期间，探讨了心力衰竭管理的最新进展。

心力衰竭研究与管理的进步已为患者群体带来更广泛的治疗选择和改善的预后。然而，全球与心力衰竭相关的死亡率和住院率仍然居高不下，凸显了在管理这种复杂且异质性疾病方面持续取得进展的必要性。

心力衰竭管理：当前策略

科罗拉多大学安舒茨医学院心内科主任、医学教授兼美国心脏协会心力衰竭照护体系咨询小组成员拉里·艾伦医学博士、理学硕士指出：“心力衰竭治疗始于对病因的全面评估——如今越来越多地使用基因检测——以及可能加重病情的因素，如铁缺乏、治疗依从性差和物质滥用。”

艾伦博士补充道：“优化袢利尿剂剂量是治疗的基础，因为当患者出现充血或过度利尿时，他们会感到不适，并无法耐受许多心力衰竭疗法。”

HFrEF治疗

宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院医学和生理学教授、心力衰竭研究主任兼美国心力衰竭学会现任主席肯尼斯·B·马古利斯医学博士解释道，对于确诊为射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的患者，当前指南指导的药物治疗（GDMT）的基石包括肾素-血管紧张素系统拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂以及盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）。

艾伦博士表示，这些药物——常被称为“四大支柱”或“四联疗法”——在随机临床试验中已证明可改善心力衰竭患者的预后，如降低死亡率和住院率。

心力衰竭护理的众多进步也可能带来负担和经济毒性，美国人正日益难以应对护理成本。

艾伦博士继续解释：“这些治疗通常具有累加效应，即每种药物提供轻度至中度的益处，而联合使用时，患者在最佳GDMT下常能获得心功能的显著改善。目标是让所有左心室射血分数（LVEF）≤40%的患者以最大剂量使用这四种药物。”

HFpEF治疗

尽管针对射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的靶向治疗较少，但艾伦博士评论道，近年来HFrEF中使用的多种相同疗法，加上GLP-1受体激动剂（RA）药物，已在HFpEF中显示出获益。因此，“HFpEF也可以说拥有四大照护支柱”。

艾伦博士指出，SGLT2抑制剂“似乎无论LVEF如何均提供相对一致的获益”，而非甾体类MRA菲奈立酮已被证明可降低HFpEF患者的住院率。对于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲/缬沙坦，其获益随LVEF升高而降低，但在射血分数轻度降低的心力衰竭患者（LVEF 41%至49%）以及LVEF接近50%的HFpEF患者中已显示出一定益处。此外，基于肠促胰岛素的疗法“司美格鲁肽和替泽帕肽均被证明可改善HFpEF患者预后，其在HFrEF中的研究仍在进行中”。

艾伦博士补充道，除药物治疗策略外，心力衰竭患者还可受益于器械治疗，例如“用于左束支传导阻滞（LBBB）的心脏再同步化治疗（CRT）以改善心脏功能，以及用于预防猝死的植入式心脏除颤器（ICDs）”。他还指出：“尽管进行了充分利尿和药物优化，但对严重二尖瓣和三尖瓣反流的治疗可能对患者有益。”

心力衰竭管理中的药物治疗必须与患者合并症治疗及适当的生活方式干预相平衡。艾伦博士表示：“心力衰竭患者的平均合并症数量为3至4种，同样需要良好管理，包括糖尿病、血管疾病、心房颤动、肾脏疾病等。”他还强调了饮食和运动等因素在心力衰竭管理中的作用。

心力衰竭领域的新兴发展与未满足需求

除HFpEF治疗选择的扩展外，多种新兴发展正持续改善心力衰竭治疗和预后。马古利斯博士指出，这些包括“针对心肌病特定亚型的疗法，例如用于肥厚性梗阻型心肌病的肌球蛋白抑制剂马瓦卡曲和阿非卡曲，以及针对AL淀粉样变的他法米迪斯、阿可拉米迪斯、帕替西兰等其他疗法”。其他显著进展包括“植入式血流动力学监测器，用于指导患者治疗并更早识别失代偿”。

心脏移植和基因编辑的进步代表了心力衰竭管理的进一步突破。艾伦博士解释道：“过去10年中，丙型肝炎供体和循环死亡后捐献的使用增加，显著提高了美国每年进行的心脏移植数量。基因编辑治疗遗传性心肌病对部分患者正日益成为可能。”

马古利斯博士指出，该领域剩余的需求包括“更多针对特定心力衰竭亚群的治疗，例如右心衰竭和非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）”。

马古利斯博士继续表示：“我们还需要有效方法来提高医疗服务提供者（尤其是初级保健医师，他们接诊了大多数心力衰竭患者且在疾病早期阶段即开始诊治）对GDMT的处方率。同时，也需要提高患者对处方GDMT依从性的方法，包括改善药物可负担性。”

艾伦博士同样强调了减轻心力衰竭治疗经济负担的必要性：“心力衰竭护理的众多进步也可能带来负担和经济毒性，美国人正日益难以应对护理成本。”

一些证据表明，经济毒性与心力衰竭更差的预后相关。近期一项研究发现，感知到的经济负担与心力衰竭患者更高的死亡率、再住院率及更差的健康状况相关。例如，中度（18.9%）和重度（27.7%）经济负担患者的1年死亡率高于低负担患者（13.4%）。

此外，艾伦博士指出，一旦患者发展为严重心力衰竭，死亡率仍然很高，并提到了晚期疾病患者照护中的缺口。“对于累积多病共存和虚弱的老年患者，需要更好地开展共同决策、专科姑息治疗和临终关怀。”

本文原载于《心脏病学顾问》

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