射血分数降低心力衰竭患者冠状动脉疾病的血管造影特征：撒哈拉以南地区转诊中心经验 - 心脑血管

引言

心血管疾病(CVD)仅在2019年就导致撒哈拉以南非洲地区超过100万人死亡。它也是全球心血管疾病死亡的重要贡献因素。伴随着冠心病发病率的上升，传染病和营养障碍继续对该地区的医疗系统构成挑战。

包括著名的多中心THESUS-HF非洲心力衰竭研究在内的众多研究表明，该地区心力衰竭的主要原因仍然是非缺血性的，高血压、风湿性心脏病和扩张型心肌病是主要贡献因素。然而，撒哈拉以南非洲地区的缺血性心脏病发病率正在上升。

心力衰竭目前根据左心室射血分数(LVEF)分为三类：降低型(HFrEF，LVEF ≤40%)、轻度降低型(HFmrEF，LVEF 41–49%)和保留型(HFpEF，LVEF ≥50%)。

心力衰竭可能由缺血性和非缺血性原因导致。冠状动脉疾病(CAD)的严重程度通常影响缺血性心肌病的发展和进展速度。

尽管CAD长期以来一直被确定为心力衰竭的关键原因和治疗重点，但经皮冠状动脉介入治疗在HF患者中的血运重建效果仍存在争议。

撒哈拉以南非洲地区HFrEF的人口统计学特征与其他地区不同，流行病学趋势正向缺血性原因转变，这由CAD风险因素患病率上升所驱动。2005年前在8个撒哈拉以南非洲国家进行的12项临床研究表明，高达75%的心力衰竭病例是非缺血性起源。Yuyun等报告称，缺血性心脏病是撒哈拉以南非洲地区心血管疾病死亡的首要原因，占所有死亡的5%和心血管相关死亡的40%。

撒哈拉以南非洲地区的大多数研究依赖心电图和超声心动图来诊断缺血性心脏病。了解心力衰竭中CAD的血管造影特征在临床上很重要，因为它提供了缺血的直接解剖学确认，为血运重建决策提供信息，并帮助对患者风险进行分层。在资源有限的地区，这些数据可以指导诊断和治疗服务的有效分配。此外，记录撒哈拉以南地区人群的血管造影模式允许与全球队列进行比较，阐明风险因素和疾病表现是区域特异性的还是普遍一致的。这些知识对于制定预防策略和设计未来的多中心研究至关重要。

鉴于这些趋势，我们旨在评估在该地区三级心脏转诊中心接受冠状动脉造影的心力衰竭(包括HFrEF和HFmrEF)患者中冠状动脉疾病的患病率和血管造影特征。

方法学

这是一项回顾性、横断面、基于记录的研究，在索马里最大的三级护理医院——一家土耳其附属机构进行。研究覆盖了2023年1月至2025年1月为期2年的时间，重点是心力衰竭患者冠状动脉疾病的血管造影谱。

研究人群包括18岁及以上经确诊为心力衰竭的患者，包括射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)和射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)，他们因疑似冠状动脉疾病接受了冠状动脉造影。患者通过医院入院日志和编码为心力衰竭的超声心动图记录进行回顾性识别。

除血管造影数据外，还从患者医疗记录中提取了详细的人口统计学和临床变量。这些包括年龄、性别、心血管风险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、CAD家族史和卡特 chewing)、纽约心脏协会(NYHA)功能分级、超声心动图发现(LVEF和区域性室壁运动异常)，以及在可用时选择的实验室参数。收集这些变量以比较有和没有严重CAD的患者。

LVEF从医院数字成像系统中的超声心动图报告中提取，使用改进的双平面辛普森法从标准心尖两腔和四腔视图进行评估。LVEF<40%的患者被归类为HFrEF，LVEF在41-49%之间的患者被归类为HFmrEF。

排除既往接受过冠状动脉血运重建、严重瓣膜性心脏病作为心力衰竭主要原因或血管造影数据不完整的患者。总共纳入169名符合纳入标准的心力衰竭患者。

所有纳入分析的患者均接受了冠状动脉造影。通过医院数字成像系统中存档的血管造影视频文件回顾冠状动脉造影图，以确认病变严重程度、位置和解剖学受累情况。诊断性CAG(冠状动脉造影)由介入心脏病专家通过桡动脉或股动脉通路使用标准技术在≥2个视图中进行。血管造影结果由经验丰富的操作者在手术过程中进行视觉估计。

CAD在血管造影上被分类为：

轻度CAD：<50%的所有血管狭窄。
中度CAD：非左主干心外膜动脉(LAD、LCx、RCA)狭窄50-69%。
严重CAD：任何心外膜动脉狭窄≥70%或左主干(LM)狭窄≥50%。

患者进一步分为单支血管病变(SVD)、双支血管病变(DVD)或三支血管病变(TVD)。

SYNTAX评分是一种经验证的用于量化冠状动脉疾病解剖复杂性的工具，使用官方SYNTAX计算器和标准病变定义进行回顾性计算。它在具有血管造影可检测CAD的患者中进行评估。根据评分将患者分为三类：低(1-22)、中(23-32)和高(≥33)。SYNTAX评分用于描述性报告和有无严重CAD患者之间的比较分析，但未包含在回归模型中。

研究方案获得摩加迪沙索马里土耳其培训与研究医院伦理委员会(MSTH/20380)的批准，研究遵守赫尔辛基宣言。所有数据均匿名化，未使用可识别的患者信息。

统计分析

使用SPSS 27.0版进行数据分析。分类变量总结为频率和百分比，而连续变量则表示为均值±标准差(SD)或中位数(四分位距)，基于其分布。

使用Shapiro-Wilk检验评估连续变量的正态性。对于正态分布的数据，使用独立样本t检验进行组间比较。对于非正态分布的数据，应用Mann-Whitney U检验。使用卡方检验或Fisher精确检验(视情况而定)比较分类变量。

单变量分析中P<0.20的变量被纳入多变量逻辑回归模型，以确定严重CAD的独立预测因素。结果以比值比(OR)和95%置信区间(CI)报告。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型性能(卡方=15.380，df=8，P=0.052)，表明模型拟合可接受。Hosmer-Lemeshow检验的P值>0.05被认为表示良好的模型拟合。

结果

总共纳入169名心力衰竭患者。平均年龄为54.3±10.9岁，56名患者(33.1%)为男性。

冠状动脉造影显示79名患者(46.7%)冠状动脉正常，35名(20.7%)轻度CAD，16名(9.5%)中度CAD，39名(23.1%)严重CAD。根据严重CAD状态分层的研究人群的临床和人口统计学特征见表1。

表1 患者基线特征

严重CAD与糖尿病(31名患者，79.5% vs 51名患者，30.0%；P<0.001)、吸烟(25名患者，64.1% vs 54名患者，36.2%；P=0.002)、血脂异常(30名患者，76.9% vs 71名患者，41.5%；P<0.001)和卡特咀嚼(18名患者，46.2% vs 47名患者，27.7%；P=0.03)显著相关。与无严重CAD的患者相比，这些患者的平均射血分数较低(26.3±5.3% vs 29.8±6.0%，P=0.01)，SYNTAX评分较高(34.7±5.5 vs 19.6±4.2，P<0.001)。

关于血管造影模式，单支血管病变最常见(51名患者，30.2%)，其次是双支血管病变(24名患者，14.2%)、三支血管病变(13名患者，7.7%)和左主干受累(2名患者，1.2%)。根据SYNTAX评分，27名患者(16.0%)评分低(<22)，17名(10.1%)评分中等(23-32)，11名(6.5%)评分高(≥33)，表明有一部分患者冠状动脉解剖复杂(表2)。

表2 研究人群的血管造影发现

在单变量逻辑回归中，糖尿病、吸烟、血脂异常和卡特咀嚼与严重CAD显著相关。其他变量包括年龄、性别、高血压、射血分数、NYHA分级和CAD家族史在统计学上不显著。

在多变量逻辑回归中，糖尿病(OR=7.44，95% CI: 3.04-18.17，P<0.001)和吸烟(OR=2.61，95% CI: 1.10-6.23，P=0.03)仍然是严重CAD的独立预测因素，而血脂异常和卡特咀嚼失去显著性。尽管年龄和卡特咀嚼呈正趋势，但未达到统计学显著性(P=0.23和P=0.33)。完整的回归分析见表3。

表3 严重CAD预测因素的单变量和多变量逻辑回归

讨论

将左心室收缩功能障碍(LVSD)患者分类为缺血性或非缺血性至关重要，因为缺血性心肌病(ICMP)的发病率持续上升。ICMP现已被认为是心力衰竭的首要原因，鉴于其与更高不良心脏事件和死亡率相关，在不明原因HF中识别CAD至关重要。

在本研究中，我们评估了索马里169名射血分数降低或轻度降低的心力衰竭患者的血管造影谱和CAD预测因素。我们队列中观察到的CAD高患病率(53.3%)与撒哈拉以南非洲类似环境中的发现基本一致。例如，Kimeu等报告肯尼亚心力衰竭患者中CAD患病率为60.3%，黑非洲人群中为52.3%，与我们的发现非常接近。相比之下，Soweto心脏研究报告的CAD患病率明显较低，约为10%。这种差异可能是由于方法学差异：Soweto心脏研究主要依靠临床怀疑、心电图发现和选择性使用确认性测试(如应激测试、核成像或心脏导管插入术)，而我们的研究对所有患者进行了常规冠状动脉造影。诊断方案、人群特征和资源可用性的差异可能是患病率估计不同的原因。

本研究确定糖尿病和烟草吸烟是心力衰竭患者中严重CAD的独立预测因素。这些发现与先前研究一致。例如，Deney等使用多变量逻辑回归确定糖尿病是CAD的独立危险因素，Yuyun等报告吸烟是HFrEF患者CAD的重要预测因素。重要的是，非洲以外也报告了类似趋势。一项针对严重左心室收缩功能障碍患者的印度研究表明，糖尿病和血脂异常是显著CAD的独立预测因素。这些在非洲和非非洲人群中一致的关联强化了糖尿病和相关代谢风险因素以及吸烟在推动CAD负担方面的普遍作用。

除了患病率外，CAD的血管造影模式为进一步了解疾病严重程度提供了见解。在我们的队列中，相当一部分患者表现为单支血管病变(SVD)、双支血管病变(DVD)和三支血管病变(TVD)，左主干(LM)受累在较小亚组中观察到。尼泊尔报告了类似发现，其中阻塞性CAD占HFrEF病例的三分之一，48%为TVD，39%为SVD，13%为DVD，偶尔有LM受累。在南亚以外也观察到类似的血管造影分布；例如，一项比较年轻和老年STEMI患者的土耳其研究发现，SVD在较年轻个体中占主导地位，而多支血管病变在老年患者中明显更频繁。这些相似之处表明，多支血管病变和LM受累在不同地区都很常见，并具有重要的预后和治疗意义。

这些发现的意义在资源有限的环境中尤其相关。识别糖尿病和吸烟等临床预测因素可以支持在心力衰竭中早期识别缺血性病因，特别是在高级诊断工具不可广泛获得的情况下。此外，我们的发现强化了在选定的心力衰竭人群中常规进行冠状动脉血管造影评估的临床价值，即使在受限环境中也是如此。欧洲队列，如BIOSTAT-CHF分析表明，冠状动脉造影在恶化的心力衰竭中使用不足，尽管有证据表明它经常揭示具有重要预后意义的显著CAD。类似地，法国对HFpEF和HFmrEF患者的系统血管造影评估表明，高达80%的患者存在显著冠状狭窄，通常需要血运重建。这些发现共同支持在全球心力衰竭患者中采取更系统的方法进行缺血性评估。

在东非背景下，40岁以下年轻个体中心力衰竭负担的上升尤其令人担忧，我们之前在索马里的工作表明，缺血性心肌病已经是导致HFrEF患者左心室血栓等并发症的主要因素。冠状动脉疾病 increasingly 被认为是该年龄组收缩功能障碍的主要驱动因素，早期识别可以显著改变长期预后。最近的证据已在全球范围内突出了这一趋势。这些观察结果强化了在东非相对年轻患者中加强警惕和及时进行缺血性评估的必要性，在资源有限的环境中，需要仔细优先考虑高风险群体。

总之，索马里心力衰竭患者中CAD的高患病率凸显了改善糖尿病控制和戒烟计划的迫切需要。临床医生应将心血管风险评估纳入常规HF管理，并优先考虑高风险患者——如糖尿病或吸烟史患者——进行缺血性评估。需要在撒哈拉以南非洲进行前瞻性、多中心研究，以验证这些发现，并评估早期缺血性评估和血运重建策略对长期结果的影响。

优势与局限性

本研究的一个关键优势是普遍使用冠状动脉血管造影评估，提供了撒哈拉以南非洲地区心力衰竭(HF)患者冠状动脉疾病(CAD)的精确患病率估计，而在该地区此类数据仍然稀缺。这种血管造影的系统使用减少了诊断不确定性，并允许比仅依赖临床标准或无创测试的研究更可靠地评估CAD负担。

然而，本研究有几个局限性。首先，适中的样本量可能限制了检测所有显著关联的统计能力。其次，作为单中心研究，研究结果可能无法完全推广到东非和其他地区的更广泛人群。第三，由于回顾性设计，重要的变量如社会经济状况和获得医疗服务的情况无法评估，尽管这些因素可能影响HF表现和CAD患病率。这限制了我们探索该人群健康社会决定因素的能力。

治疗历史——包括先前的血运重建程序和他汀类药物、抗血小板药物或β受体阻滞剂等药物的使用——没有被一致记录，因此无法纳入分析。这一遗漏可能影响了观察到的射血分数和血管造影发现，可能混淆了分析的关系。此外，症状谱和心电图数据并未在所有患者中系统捕获，排除了CAD阳性和CAD阴性组之间临床表现的详细比较。

选择偏倚也是可能的，因为只纳入了接受冠状动脉造影的患者。这可能导致对临床怀疑CAD较低的HF患者表示不足。虽然冠状动脉造影仍然是解剖评估的金标准，但缺乏功能评估如血流储备分数(FFR)或无创应激测试可能导致对病变真实生理意义的高估或低估。

尽管存在这些局限性，本研究为索马里HF患者中CAD的流行病学和预测因素提供了有意义的见解。它强调了常规缺血性评估的重要性——尤其是在糖尿病和吸烟者等高风险群体中——并为未来纳入更广泛的临床、社会经济和结果数据的前瞻性、多中心研究奠定了基础。

结论

在这一索马里心力衰竭患者队列中，冠状动脉疾病(CAD)很常见，糖尿病和吸烟是强有力的独立预测因素。这些发现凸显了心力衰竭中缺血性心脏病的沉重负担和有针对性预防的重要性。在资源有限的环境中，临床医生应优先对高风险患者进行早期缺血性评估。需要前瞻性多中心研究来确认这些关联并评估早期干预对临床结果的影响。

人工智能声明

根据Taylor & Francis人工智能政策，我确认在准备本论文期间使用了生成式人工智能工具。具体来说，我使用了ChatGPT(OpenAI，GPT-4.0，2025年6月版本)协助编辑学术语言和审查相关文献，以确保论文的清晰度、连贯性和全面性。所有AI生成的内容均已由作者进行严格审查和编辑，以确保准确性和完整性。最终内容完全由作者负责。