心房颤动（AF）是最常见持续性心律失常，使缺血性卒中风险升高五倍。该疾病与卒中早期复发密切相关，使二级预防既紧迫又复杂。口服抗凝治疗（OAC）仍是预防核心，在初级和二级预防中显著降低血栓栓塞风险。然而，真实世界队列显示，即便严格规范用药，超过20%的患者在抗凝治疗期间仍会发生急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作[1]。值得注意的是，此类事件后更换抗凝药物并未证实能降低复发风险[2]。这一严峻现实凸显了改进二级预防策略的迫切需求。
在此背景下，Galea团队报告了一项国际观察性研究，探讨心房颤动患者在规范抗凝治疗下发生心源性栓塞突破性卒中后，经皮左心耳封堵术（LAAC）的应用效果[3]。研究从四个欧洲中心筛选出95例严格判定的病例：患者卒中明确归因于心源性栓塞且事件发生时抗凝充分。手术中位时间为首次卒中后4个月。两年随访显示，缺血性卒中复发率仅为4%。器械相关血栓发生率低（2%），而封堵器周围渗漏约10%，但仅少数具临床意义。手术并发症发生率为1%。重要的是，这些不良事件属预期范畴，与既往大型LAAC试验一致，印证了该技术的可行性与已知局限性[4]。
这些发现直接关联当前证据边缘人群。现行指南主要将LAAC保留给抗凝禁忌患者（如高出血风险、脑淀粉样血管病或肾衰竭者）。本研究提出新思路：LAAC或可作为抗凝治疗充分但复发事件患者的补充疗法。该方法通过物理消除血栓主要形成部位——左心耳，可能提供额外保护。若获验证，此策略将填补关键治疗空白：即"最佳可用"药物治疗仍显不足的患者群体。
然而需谨慎看待重要局限。本研究为无对照组的回顾性分析。尽管卒中复发降低，但LAAC术后抗血栓治疗方案混杂，多数患者持续使用OAC。由此引发关键问题：获益源于器械、药物抑或两者协同？另一机制层面的考量是，LAAC无法解决心房心肌病、左心耳外心房淤滞或非心源性栓塞通路问题，故不能消除全部复发风险。本研究中部分事件可能源于小血管病变或与左心耳无关的围术期因素，凸显病因精准判定与多模态二级预防的重要性。
Galea团队的研究发现需结合既往观察性证据解读[5-10]。既往队列中缺血性卒中复发率从1.9至7.7例/百患者年不等。重要的是，许多研究未系统排除存在竞争性卒中病因或抗凝不足的患者，可能稀释LAAC表观获益。相较之下，Galea团队严格限定于抗凝充分下的心源性栓塞突破性卒中，提供更清晰的疗效信号。当七项研究（涵盖1251例患者）纳入随机效应荟萃分析时（图1），缺血性卒中复发率估计为4%（95% CI：3%–5%），无统计学异质性证据（I²=0%）。队列间一致性强化了LAAC对此高风险人群兼具可行性与保护作用的认知。
随机对照临床试验将起决定性作用。两项试验正在进行中：ELAPSE试验（NCT05976685）纳入心房颤动及心源性栓塞突破性卒中患者，在首次事件后3个月内随机分配至单独OAC组或OAC+LAAC组；LAAOS-4试验（NCT05963698）纳入CHA₂DS₂-VASc评分≥4的更广泛心房颤动人群，比较单独OAC与OAC+LAAC。这些研究将首次提供高等级证据，明确LAAC是否对此类人群确有额外获益，但结果尚需数年。
对临床医生而言，当前该如何决策？抗凝治疗仍是基石，LAAC无法替代多数患者的抗凝。但对于规范治疗下仍发生缺血性卒中、尤其高复发风险者，在具备手术专长的专科中心合理考虑LAAC是可行的。决策必须个体化，基于多学科讨论，并在确证试验结果出炉前，将其定位为补充性——而非替代性——策略。
作者贡献
莉娜·帕莱奥迪穆：初稿撰写、调查、方法论、可视化、形式分析、数据管理
乔治奥斯·齐夫古利斯：概念设计、调查、初稿撰写、方法论、验证、可视化、形式分析、数据管理、监督
致谢
作者无相关事项申报。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
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