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学员角新一期内容现已发布，这是一个专为学员设计的学术交流空间，用于分享真实世界的临床案例，讨论治疗策略，并分析当代心血管介入治疗的主要挑战。
本次我们呈现一个临床案例，附有一系列互动式问题，鼓励读者对复杂场景中的决策进行反思。最后，我们将分享案例解决方案及最终实施的策略。
在本期第二版中，我们探讨了一种不常见但影响重大的临床情况："两条冠状动脉同时闭塞导致的急性心肌梗死。"
- 案例作者：洛雷娜·阿纳伊·巴雷拉·佩雷斯博士（墨西哥）、奥斯卡·曼努埃尔·格拉纳多斯·卡萨斯博士、胡利奥·塞萨尔·马延·卡萨斯博士。
- 所属机构：地区医院"1° de Octubre" - ISSSTE。
- 科室主任：何塞·冈萨雷斯·科罗纳多·维达尔博士。
目录
案例介绍：两条冠状动脉同时闭塞导致的急性心肌梗死
临床资料与病史
- 2年前确诊2型糖尿病，使用二甲双胍850毫克，每日一次。
- 2年前确诊系统性动脉高血压，使用依那普利10毫克，每日一次。
- 物质使用史：49年来每日慢性饮酒，经常醉酒。
- 其他相关病史：否认。
既往病史
- 患者有III类慢性冠心病病史。
- 报告称2022年发生急性心肌梗死，但未接受血管成形术。当时正在使用阿托伐他汀20毫克每日一次、氯吡格雷75毫克每日一次和美托洛尔100毫克每日一次，但后续没有进行医疗随访。
心血管危险因素
- 年龄、男性、久坐生活方式、酗酒、慢性冠心病、2型糖尿病和系统性动脉高血压。
辅助检查
- 心肌酶谱：CPK 1407 | CK-MB 196.1 | 肌钙蛋白I 1800。
- 血脂谱：总胆固醇127.5 | 甘油三酯107.6。
- 代谢谱：血糖216.3 | 总胆红素0.64 | 直接胆红素0.34 | 间接胆红素0.3 | AST 117.6 | ALT 70.3 | ALP 101 | 总蛋白6.2 | LDH 327 | GGT 88。
- 血清电解质：钠133 | 钾4.44 | 氯101 | 钙8.34 | 磷3.76 | 镁2.1。
- 血液化学：尿素氮27.33 | 尿素58.6 | 血清肌酐1.0。
- 全血细胞计数：白细胞20.6 | 中性粒细胞13.7 | 淋巴细胞3.24 | 血红蛋白17.3 | 红细胞压积52.9 | 血小板346,000。
左前降支动脉（LAD）
右冠状动脉（RCA）
病理生理学分析
急性心肌梗死（AMI）仍然是全球发病率和死亡率的主要原因之一。其最常见的病理生理机制是破裂的动脉粥样硬化斑块上形成血栓导致的急性冠状动脉闭塞。然而，两条或多条冠状动脉同时血栓形成是一种罕见的情况，与高死亡率相关。
识别这种情况是一个真正的诊断挑战，因为心电图表现可能提示多个区域受累，或广泛病变可能掩盖另一同时发生的闭塞。多支冠状动脉闭塞与血流动力学不稳定、心源性休克和潜在的致命性室性心律失常相关，需要早期诊断和立即的再灌注策略。
我们介绍了一例男性患者的案例，该患者因左前降支动脉和右冠状动脉同时闭塞导致急性心肌梗死，并发展为对治疗难治的心源性休克。
参与讨论 - 您会怎么做？
在查看以下案例解决方案之前，我们邀请您通过回答以下多项选择题参与讨论。
问题1
对于STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者，同时发生LAD和RCA血栓性闭塞，血栓负荷高，最合适的处理方法是什么？
- 仅对LAD进行主要PCI（经皮冠状动脉介入治疗），将RCA治疗推迟到第二次手术，无论血流动力学状态如何。
- 给予全身溶栓治疗，并推迟侵入性再灌注治疗。
- 在同一手术中对两条动脉进行主要PCI，优先处理对血流动力学影响最大或心肌风险区域最大的血管。
- 保守治疗，使用双联抗血小板治疗和抗凝，48-72小时后重新评估。
问题2
对于STEMI患者，心电图显示超过8个导联ST段压低，aVR导联ST段抬高>1mm，QRS波群增宽，当怀疑双罪犯动脉受累时，最合适的诊断方法是什么？
- 紧急心脏磁共振成像。
- 经胸超声心动图以确定受影响区域。
- 紧急冠状动脉造影。
- 使用TIMI评分进行风险分层。
问题3
在STEMI患者中进行主要PCI时，心电图显示前壁和下壁ST段抬高，但不能明确识别主要罪犯血管。决定首先处理哪条动脉的主要标准应该是什么？
- 血管造影显示狭窄百分比最高的动脉。
- 为最大心肌风险区域供血的动脉。
- 技术上最容易介入的动脉。
- 血栓负荷最低的动脉。
问题4
对于STEMI患者，同时发生LAD和RCA闭塞并表现为心源性休克，除紧急再灌注外，鉴于高血栓负荷，最合适的额外措施是什么？
- 停止抗凝以避免出血。
- 给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，加上双联抗血小板治疗和普通肝素。
- 仅使用阿司匹林。
- 在达到血流动力学稳定之前推迟抗血小板治疗。
问题5
对于多支STEMI和同时血栓形成的患者，在成功再灌注后，鉴于与促血栓状态的关联，应考虑进行哪种病因学检查？
- 甲状腺功能检查。
- 血栓形成倾向检查。
- 维生素D水平。
- 运动负荷试验。
关于案例解决方案的最后问题
在本案例中，对两条动脉在同一手术中进行了主要PCI，最初优先处理LAD，随后处理RCA，原因是患者的血流动力学恶化和高血栓负荷。
根据欧洲心脏病学会和美国心脏协会的现行建议，您认为所采用的治疗策略是否适当？
- 不，应首先进行溶栓治疗，完全PCI应推迟。
- 不，所有多支STEMI病例都应采取分期策略，无论血流动力学状态如何。
- 是，在存在血流动力学不稳定的情况下，在同一手术中进行完全再灌注是合理的，优先处理影响最大的血管。
- 是，但仅因为血栓负荷高；血流动力学状态不影响决策。
案例解决方案
治疗管理
对于该患者，由于血流动力学恶化和心源性休克的发展，决定在同一手术中处理两条动脉。与血流动力学稳定的患者不同——指南通常建议采取分期方法——在此情况下选择了立即和完全再灌注。
最初，对左前降支动脉进行了血管成形术和支架植入，随后对右冠状动脉进行了血管成形术。此外，还给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、双联抗血小板治疗和普通肝素。
决策的理论依据
- 应首先处理为最大心肌风险区域供血的罪犯动脉。
- STEMI患者中多发血栓形成并不常见，大多数可用证据来自个案报告，这使得很难建立统一的治疗策略。
- 尽快进行再灌注至关重要，因为这些患者需要立即再灌注治疗和强化药物治疗以改善预后。
临床过程和结果
术后控制心电图显示ST段回落，在最初受影响的导联中可见坏死迹象。
尽管如此，患者仍保持血流动力学不稳定，并发展为难治性心源性休克。手术后5小时，他出现心肺骤停，尽管进行了高级复苏努力，但未能恢复自主循环。
感谢阅读！
我们邀请您在评论中分享您对此案例的看法，并加入与社区的讨论。
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