一名验尸官表示,在一位老人去世后,需要修改针对痴呆症患者养老院中处理废弃手术手套的流程。玛格丽特·威尔逊于2022年8月10日去世,她在奥克里奇养老院的一个浴室中,从有盖脚踏垃圾桶里取出废弃手术手套,并因此窒息身亡。这位83岁的老人患有痴呆症和阿尔茨海默病,自2022年5月起一直住在位于巴利纳欣奇的这家养老院。当天早些时候,威尔逊女士被发现撕扯杂志页并放入口中,这是她第一次被观察到将异物放入口中。据贝尔法斯特直播报道,这位老人以在养老院走廊里闲逛而闻名,并且晚上容易焦躁不安,这是痴呆症公认的常见特征。
2026年5月7日星期四,在贝尔法斯特拉甘赛德法院举行的审讯听证会上,验尸官公布了威尔逊女士死亡的调查结果。审讯中听取了威尔逊女士的儿子安德鲁·威尔逊的陈述,他将母亲描述为一位“坚强可靠”的人,且“广为人知、备受尊敬”。他表示,家人对她在奥克里奇养老院受到的照顾感到满意,并“基本满意”她的安置情况。验尸官听取了奥克里奇养老院当时的管理者凯莉·基尔帕特里克的证词,称人员配备水平是按照监管质量改进局(RQIA)发布的指南确定的。2022年8月10日晚,有三名工作人员值班:一名护士和两名医疗助理,负责当晚8点开始的夜班时段的一楼区域。
医疗助理路易丝·威尔逊表示,她在开始轮班前不久观察到威尔逊女士在走廊里踱步,并注意到她正在撕扯杂志页并放入口中。验尸官称,威尔逊女士对此事的处理“恰当”,她将此事报告给了与她一起值班的巴德扎护士。验尸官表示,在得知威尔逊女士吞食杂志页后,巴德扎先生“立即采取了哪些措施尚不清楚”。巴德扎先生在评估表中记录了该事件,但验尸官发现,似乎没有进行任何书面审查或对周围环境进行评估。巴德扎先生告诉审讯,没有机会修改威尔逊女士的护理计划以强调她摄入异物的风险,因为她在去世当天之前没有此类先例。
审讯中得知,巴德扎护士后来发现威尔逊女士靠在养老院一楼护士站外的栏杆上,随后他扶她到附近的椅子上,她“很快失去反应”。验尸官认为他恰当地按响了紧急呼叫按钮并向同事求助,从而促使两名护理助理和一楼值班护士立即到场。他还联系了急救服务。威尔逊女士被移到地板上进行心肺复苏,验尸官确认威尔逊女士将死者的头向后仰以检查气道,并看到她喉咙后部有一个蓝色物体。威尔逊女士随后取出了一副蓝色手术手套,由于它们相互卷在一起,因此被使用。虽然无法确定威尔逊女士究竟从哪里得到这些用过的手套,但验尸官认为“总体而言”,她确信手套是从养老院一楼浴室的一个有盖脚踏垃圾桶中取出的。
心肺复苏持续了“相当长的时间”,养老院工作人员还使用了除颤器。在威尔逊女士入住奥克里奇养老院之前,她的档案中曾有一份“不进行心肺复苏”的指令,但该指令是否仍然有效尚不清楚。然而,验尸官认为工作人员采取的心肺复苏措施是“适当、合理且必要的”,因为“这不能被视为自然发生的事件”。在养老院工作人员和护理人员的共同努力下,威尔逊女士的生命于2022年8月10日晚上11点20分不幸宣告终结。验尸官认定她的死因是手术手套导致窒息。
威尔逊女士去世后,奥克里奇养老院的手术手套现在被存放在走廊的带锁柜子中,只能通过磁力钥匙打开。验尸官称赞这一减少风险的举措,但指出废弃手套的处理流程“仍未改变”,它们仍然被丢弃在脚踏垃圾桶中。验尸官呼吁修改这一流程,并打算写信给相关当局以强调这一点。她说:“我承认这符合适用的区域废物处理规程,并且对于感染控制是必要的。然而,完全有可能再次发生类似事件,即养老院居民将物品从垃圾桶中取出并放入口中,这可能导致窒息甚至死亡。因此,我打算写信给卫生部和RQIA,并附上这些调查结果的副本,以强调使用小型脚踏垃圾桶作为废物处理系统所带来的风险,特别是对痴呆症患者,并敦促他们考虑在痴呆症患者居住的养老院中实施并采用更安全的废物处理方法。”验尸官在结束审讯时向威尔逊女士的家人表示了哀悼。
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