一家专门为失智症患者提供服务的辅助生活中心因发生严重用药错误,导致一名居民住院,被处以6000美元罚款。
州调查人员指控,2025年12月23日,位于爱荷华城(Iowa City)Featherstone记忆护理中心(Navigate Memory Care at Featherstone)的一名居民被开具了甲氨蝶呤(Methotrexate),这是一种常用于减缓癌细胞生长的药物,处方剂量为每周15毫克。
2025年12月26日,该设施(属Hickory Hill园区Featherstone综合楼的一部分)的一名护士在将剂量录入家庭电脑系统时,错误地输入为每日15毫克。
据调查人员称,电脑系统立即发出警告,提示该剂量超过了常规建议用量,但该护士“无视了警告”。调查人员还表示,随后,该设施的药店向该机构传真了一份文件,对该剂量提出质疑,但Navigate中心无人回应。
随后,工作人员开始每日为居民服用该药物。据称,一名药剂师于2025年12月29日再次向该机构发送传真,要求工作人员澄清剂量。调查人员称,该护士回复了一份说明,称该居民“从另一家药店取药”,并未处理剂量问题。
该机构的两名工作人员后来告诉调查人员,他们曾提醒该护士,药瓶上的甲氨蝶呤剂量与电子记录中的剂量不符。他们表示,该护士对此不以为意,并建议他们遵循电子记录中的医嘱。
2026年1月5日,该居民被诊断出患有细菌性皮肤感染。四天后,她出现鼻出血,并因调查人员所述的“疼痛性口腔黏膜病变”被送往医院。她被诊断出患有中性粒细胞减少症(neutropenia)——一种以血细胞减少为特征的危急状况——并因疑似甲氨蝶呤中毒而入院治疗。随后,她接受了四个单位的红细胞和两个单位的血小板输注,最终病情趋于稳定。
州政府对这家机构处以6000美元罚款。
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