指甲不仅是外观的重要组成部分，也是反映内部体质和营养状况的一面镜子。营养不良引起的指甲变化大多轻微且非特异性，仅通过观察指甲变化往往难以怀疑存在营养不良状态。本文讨论了指甲板的基本内容以及各种营养缺乏状态下可能观察到的不同指甲变化。
指甲装置由角质化的"死"产物（即指甲板）和四个特殊上皮组成：近端甲襞、甲母质、甲床和甲下皮。[1] 指甲板的主体由毛发型（硬）角蛋白构成，占指甲板的80%至90%。上皮型角蛋白占10%至20%。总体硫含量约为重量的10%。基质蛋白中胱氨酸的二硫键通过将角蛋白纤维粘合在一起，最大程度地贡献于指甲硬度。钙并不增加指甲硬度，仅占指甲板重量的0.2%。与角质层相比，脂质含量相对较低。乙醇酸和硬脂酸是指甲板的脂质，它们的存在有助于防水。尽管具有防水性，指甲板的水合状态是决定其硬度的另一个因素。指甲板的含水量变化很大，正常含量为18%。当含水量低于16%时，指甲变得脆弱；当含水量大于25%时，指甲变软。矿物质是指甲板组成的另一个重要方面，主要包括镁、钙、铁、锌、钠和铜。[2]
营养不良与指甲
由于正常指甲板由多种营养素以特定最佳比例构成，几乎任何营养缺乏都可能在指甲板上产生显著变化。某些营养异常也可能影响甲床。这些变化可能在临床上可见，也可能通过生化检查发现。例如，研究表明，夸希奥科病（kwashiorkor）儿童的指甲显示钠和钙浓度增加，镁浓度降低。[3] 缺铁性贫血患者的指甲铁含量可能较低。[4] 身体和血液中的营养素水平与它们在指甲板中的浓度之间似乎存在合理的相关性。这种相关性是双向的——在缺乏状态下，指甲中的浓度降低；而在过量摄入或中毒时，指甲中的浓度升高。威尔逊病（Wilson's disease）患者的指甲铜浓度升高。[5] 指甲砷水平可用于诊断砷中毒。特别是，研究表明血浆和指甲硒水平之间存在显著的正相关。[6],[7]
下面讨论与营养缺乏相关的各种临床上可见的指甲异常。
蛋白质和能量缺乏及一般营养不良中的指甲变化
夸希奥科病是一种由于严重蛋白质营养不良伴相对碳水化合物过剩而导致的营养综合征，表现为骨骼和精神发育迟缓、肌肉萎缩、脂肪肝和水肿。马沙门病（Marasmus）是长期饥饿的结果，表现为消瘦综合征，导致体重减少40-50%，但无周围性水肿。夸希奥科病与软而薄的指甲相关，而马沙门症儿童则有裂纹指甲和指甲生长受损。[8]
在营养不良中报道的另一种指甲变化是纵向黑色甲（longitudinal melanonychia）。黑色甲指的是指甲板的黑褐色变色。指甲板的纵向黑色甲继发于甲母质中黑色素产生的增加。[2]
Muehrcke线通常与低白蛋白血症相关，通过白蛋白输注纠正后可以逆转这一症状。[9] 这些是成对的、狭窄的白色横向带，反映了异常的甲床血管。当压力施加到远端甲板时，狭窄的横向带消失，即表观白甲（apparent leuconychia）。[2] 白甲症（Leukonychia）指的是指甲板的白色变色。它可以是真正的（由于指甲板异常）或表观的（由于甲床异常，这种情况下按压时会褪色）。[1]
尽管传统上与肝病相关，但Terry's nails（特里氏指甲）在营养不良中也可看到，特别是在老年人中。[2] 它们由近端甲床上的表观白甲和远端0.5至3.0毫米宽的粉红色或棕色带组成。远端带的组织学显示主要是毛细血管扩张，而白色被认为是反映了指甲与骨骼之间结缔组织的增生。[9]
Beau线是临床实践中最常见但特异性最低的体征之一。营养原因包括蛋白质缺乏和与慢性酒精中毒相关的总体营养不良状态。[2] 这些是指甲板上的横向线性凹陷，可能由任何严重到足以干扰正常指甲生长的疾病引起。[10] 沟槽的宽度是给定疾病持续时间的指标。从沟槽到近端甲襞的距离测量可以提供损伤发生的大致时间。[2]
脆甲综合征（BNS）是一种可能由多种原因引起的现象，在营养不良患者中经常发现。[3],[11] BNS的特征是柔软、干燥、脆弱、易碎的指甲，显示甲纵裂（onychorrhexis）和甲层裂（onychoschizia）。[4] 甲纵裂是指从游离缘开始并向近端延伸的纵向分裂，而甲层裂是指指甲板游离缘的层状剥落。[11] 脆甲常见于神经性厌食症患者，归因于与该疾病相关的饥饿、特异性的饮食习惯和营养不良。[12] 老年人食物和水分摄入不足也会导致和加剧脆甲。[2]
克朗凯特-加拿大综合征（Cronkhite-Canada syndrome，表现为肠道息肉、吸收不良、色素沉着、脱发和指甲缺陷）的蛋白质丢失性肠病与营养不良性指甲相关，这些指甲经历甲剥离（onycholysis）、甲层裂和甲脱落（onychomadesis），留下一种特殊的三角形残余指甲板。[13] 甲剥离定义为指甲板与下层甲床的分离，导致游离空气的近端延伸，而甲脱落则描述从指甲板近端开始的完全甲剥离，导致完全指甲脱落。[2]
矿物质缺乏中的指甲变化
铁缺乏
尽管非特异性，但甲床苍白可能是贫血的征兆，也表明体内铁储存可能较低。[2] 反甲（Koilonychia）指在横向和纵向轴上的反向弯曲，使指甲呈现凹形背侧。[14] 人们认为这是由于远端甲母质相对于近端甲母质较低，导致指甲生长朝向甲床向下进行。[2] 反甲传统上是缺铁性贫血的征兆。[15] 在胃切除术后患者和Plummer-Vinson综合征患者中报道的反甲也被归因于相关的铁缺乏。[2] 有趣的是，它偶尔也会发生在血色素沉着症（hemochromatosis）患者中。[10]
铁缺乏还可能导致脆甲、[8] 甲剥离和甲纵裂。[2]
钙缺乏
所有指甲的横向白甲症可能与严重低钙血症相关，并且据报道对钙治疗反应良好。[16] 横向白甲症的特征是横向、不透明的白色带，倾向于在多个指甲的相同相对位置出现。从线到近端甲襞的距离测量提供了指甲损伤发生的时间参考。[2] 提出的低钙血症中白甲症发展的假设包括诱导手指小动脉痉挛和指甲硬角蛋白的紊乱。[16]
甲脱落可能是由于与反复的血钙水平下降相关的神经血管变化，或慢性低钙血症伴小动脉痉挛，导致指甲板与下层甲母质和甲床突然分离。[2]
据报道与低钙血症相关的其他指甲变化包括伴有甲纵裂和纵向条纹的脆甲。[17] 软甲症（Hapalonychia）或软指甲与多种营养缺乏相关，包括低血清钙。[2]
锌缺乏
Muehrcke指甲（前面已描述）可能与肠病性肢端皮炎（acrodermatitis enteropathica）相关。[2],[5] 横向白甲症也可能发生在肠病性肢端皮炎中，并且据报道在锌补充后得到解决。[18] 锌缺乏还与脆甲、[8] 甲纵裂[2]和Beau线[4]相关。
其他矿物质缺乏
血浆镁水平降低的患者可能会出现柔软、易碎的指甲，容易断裂或分裂。[2] 长期接受全肠外营养（TPN）的患者往往会变得硒缺乏；有报道称，指甲变白与低血清和尿硒水平相关，并且在开始硒治疗后指甲变化显著改善。[19],[20] 指甲杵状变与碘缺乏引起的呆小症相关。[2]
维生素缺乏中的指甲变化
脂溶性维生素
软甲症（Hapalonychia）已被与维生素A和D缺乏等其他原因相关联。[2] 维生素D缺乏中已报道指甲板的纵向黑色甲。[2] 尽管没有报道维生素E缺乏的特定指甲变化，但据报道维生素E有助于改善黄甲综合征的指甲变化。[21]
水溶性维生素
B族维生素缺乏
除铁缺乏外，核黄素缺乏和糙皮病也被认为与反甲的发展有关。[2] 有报道称与糙皮病相关的所有指甲的横向白甲症对维生素B3治疗反应良好。[22] 糙皮病也可能与Beau线和甲剥离相关。[2] 此外，有一例糙皮病报道显示，患者在皮肤病变开始的同时出现了半半指甲，且病变在烟酰胺治疗后消退。[23] 半半指甲显示近端白色区域和远端（20-60%）棕色清晰分界，其组织学表明血管壁厚度增加和黑色素沉积。它通常与肾功能衰竭相关。[14]
维生素B6（吡哆醇）缺乏可能与软甲症相关。[2] 生物素缺乏导致营养不良性指甲。生物素代谢的先天性错误，即全羧化酶合成酶缺乏和生物素酶缺乏，除了其他皮肤和神经症状外，还与指甲营养不良和甲层裂相关。包括指甲变化在内的所有症状都对生物素补充有反应。[8]
指甲色素沉着过度与维生素B12缺乏相关，文献中广泛报道了B12补充后的逆转。[24],[25],[26] 色素沉着过度的形态学模式包括纵向黑色甲、[25],[26] 弥漫性蓝褐色变色（在两名深色皮肤患者中报道）[27] 以及网状色素沉着。[24] 提出的色素沉着过度发展机制涉及降低的还原型谷胱甘肽水平，导致黑色素生成酶酪氨酸酶的抑制解除。[26]
维生素C缺乏
裂片状出血可见于坏血病，尽管它们传统上与亚急性细菌性心内膜炎相关，并且最常由外伤引起。它们是由红细胞从纵向排列的甲床血管外渗到相邻的纵向排列的沟槽中形成的。[2] 它们表现为指甲板下的红色至黑色细长纵向线条。[1] 维生素C缺乏也与反甲和软甲症相关。[2]
由于多种缺乏可导致类似的表现，重要临床指甲异常和相关营养缺乏的总结如下。
营养补充剂与指甲
存在多种治疗脆甲的方案，包括生物素、应用必需脂肪酸，以及摄入维生素C、吡哆醇、铁、维生素D、钙、氨基酸和明胶。[2] 关于使用维生素E治疗黄甲综合征的证据存在矛盾。[4] 其他已知可改善指甲健康的物质但缺乏客观证据的包括明胶、胱氨酸、L-蛋氨酸、角蛋白、胶原蛋白、泛酸、盐、小米、酵母、铬和硫氰酸盐。[4]
延长的铁补充似乎可以降低已经脆甲的脆性，即使在没有明显铁缺乏的患者中也是如此。研究还表明，硅补充可以改善脆甲的外观。然而，迄今为止记录最充分的是使用生物素治疗BNS。存在临床试验证据，有益效果通常在补充2至3个月后开始。治疗的最佳持续时间尚未确定。[4] 补充是否真正纠正了潜在的生物素缺乏，或者指甲脆性改善是通过其他机制，仍有待阐明。[2]
对维生素和矿物质在指甲健康中作用的详尽综述得出结论：没有证据支持使用维生素补充剂来改善营养良好患者的指甲健康；脆甲综合征可以从高剂量生物素或硅补充中受益；最后，充足的维生素和矿物质摄入有助于指甲健康。[4]
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