重点摘要
- 远程患者监测可通过克服交通和随访不足等障碍，提高射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的指南指导药物治疗(GDMT)依从性。
- 远程监测的启动成本较高，但患者自报数据有助于药物滴定。
- 部分患者存在技术挑战，需要谨慎选择适用对象，未来可能的解决方案包括提供设备借用服务。
- 将远程监测与指南指导药物治疗相结合，旨在减少住院率并改善预后，早期证据表明可能带来益处。
指南指导的药物治疗与远程监测结合使用，或可降低射血分数降低的心力衰竭患者的住院率。
指南指导的药物治疗(GDMT)用于治疗射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者，尽管药物的最佳剂量和滴定仍难以实施。然而，实施远程患者监测可提高可行性并改善治疗效果。
尽管先前研究表明GDMT在HFrEF患者中能产生成功的效果，但实施中的差距往往是由于临床实践中的应用不足。阻碍成功实施的因素通常包括认知不足、对潜在不良事件的担忧、患者特定的共病或药物不耐受，以及治疗随访或监测不足。然而，远程患者监测可能是克服阻碍GDMT依从性的大多数障碍的解决方案。
《美国医疗管理杂志》®采访了Intermountain Health（山间医疗集团）肾脏服务和肾病学高级医疗总监阿尼塔·维贾扬医学博士，讨论跨多个专业的远程监测的实际影响。维贾扬主持了10月7日举行的基于价值的医学研究所活动中的一个专题讨论会，主题为"远程监测和远程医疗推动指南指导药物治疗并减少住院"。
维贾扬表示，对许多患者来说，接触医疗保健提供者可能是一个挑战。身体上无法前往就诊的患者通常需要依靠亲人或支持系统牺牲他们的时间和资源来带他们去就诊。她说，远程会诊或远程监测是缓解患者交通负担的可行解决方案。
然而，这也并非没有成本。维贾扬解释说，传统远程监测的启动费用可能超过20,000美元。
"一种解决方法是，基本上要求患者购买血压监测仪并向我们报告这些读数，"她说。"另一种方法是，实际上，获取资金为患者提供血压袖带。"
无论哪种方式，使用患者自报的数据，医生或药剂师都能够适当地滴定患者药物。在这次采访中，维贾扬讨论了GDMT与远程监测结合使用如何可能降低HFrEF患者的住院率并改善整体健康结果。
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AJMC：您如何确定哪些患者最适合进行基于远程监测/远程医疗的GDMT滴定？您如何确保更脆弱或技术资源不足的人群不被排除在外？
维贾扬：这是个好问题，因为你可以将远程医疗就诊视为双重作用，对吧？一方面帮助那些可能没有交通方式或钱开车来看我们的患者，对吧，因为来看医生很贵；不仅仅是共付额或就诊费，还有里程和停车费。有些医院收取停车费，尽管山间医疗集团不收。患者进行面对面就诊可能很昂贵，如果这是一个挑战，他们还需要依靠其他人，这些人可能必须从工作中请假。许多患者依靠配偶或子女请假带他们来。现在我们也影响了其他人的时间。
我认为那些在亲自来看我们方面有重大挑战的患者将从远程医疗就诊中受益。此外，精通技术的患者也可以轻松使用视频就诊，特别是如果只是检查血压和审查实验室结果的话。然而，您问题的第二部分是，这也需要成本，对吧？进行远程就诊，特别是如果你是通过手机套餐等方式进行的，数据会有费用。对于那些不精通技术以及可能没有设备进行远程医疗就诊的人，这是一个挑战，而且我们也没有设置相关设备。
目前，我们没有向患者提供任何iPad或其他技术，但也许这将是未来考虑的事情。或许可以贷款，将iPad或类似设备借给那些难以前来就诊的特定患者。但目前，我们还没有实施，但对于那些不精通技术的人来说，这是一个挑战。
AJMC：远程监测会产生大量生理和症状数据。您使用（或预见使用）哪些方法或保障措施来确保这些数据在滴定治疗或做出临床决策时可靠且可操作？
维贾扬：我们刚刚切换到一个新的电子医疗记录(EMR)系统。最近，我们切换到了EPIC系统，这将使收集这些数据并使其可操作变得更容易。从肾病学的角度来看，我们关注的特定数据是血压监测，因为我知道心脏病专家可能有其他心率监测器和其他他们正在跟踪的东西。但我们最大的可操作数据将是血压，可能还有体重，我们尚未开始使用后者，但针对血压监测。
当患者报告血压时，我们的护士导航员首先审查这些数据，然后他们将与我们的医生或APS（高级实践专家）讨论以解决适当的管理。此外，我们在其中一个诊所中嵌入了一名药剂师，如果是滴定指南指导药物治疗的问题，那么药剂师将负责审查血压数据和实验室结果，并处理这些药物的管理。
AJMC：您看到过哪些证据表明远程监测和远程医疗与GDMT方案结合实际减少了住院或改善了结果？您是否有特定的指标或早期成果目标？
维贾扬：我想说，是的，减少住院是我们目标。正如我之前所说，由于我们刚刚上线EPIC系统，我们在将远程监测纳入肾病学工作方面相对较早。尽管如此，我们的目标是使用此系统来减少住院，这是我们正在跟踪的指标之一，因为住院和慢性肾病患者的费用很高。我们正试图通过使用远程监测和其他方法来减少这一点。
参考文献
- Romero E, Yala S, Sellers-Porter C, 等. 远程监测滴定诊所实施射血分数降低的心力衰竭患者的指南指导治疗：一项试点质量改进干预. 《心血管医学前沿》. 2023;(10). doi:10.3389/fcvm.2023.1202615
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