越南老年急性缺血性卒中患者虚弱患病率及其与短期功能结局的关联：一项队列研究 - 心脑血管

摘要

背景

在患有急性疾病的老年人中，虚弱现象常见且与较差的预后密切相关。本研究旨在调查急性缺血性卒中（AIS）老年患者术前虚弱的患病率及其与短期功能结局的关联。

方法

我们纳入了连续就诊于越南某医院、年龄≥60岁的AIS患者。使用改良版短时老年急诊评估（mSEGA）虚弱量表评估术前虚弱情况（评分0-8：不虚弱；评分9-11：虚弱；评分12-26：极度虚弱）。短期功能结局通过30天后的改良Rankin量表（mRS）进行评估，基于随访临床评估和访谈，定义不良结局为mRS ≥ 3。使用多变量逻辑回归分析评估术前虚弱与卒中结局之间的关联。

结果

共纳入304名参与者（61.5%轻度卒中，38.5%中度卒中），平均年龄为78.0 ± 8.5岁，其中57.6%为女性。术前虚弱和极度虚弱的患病率分别为30.6%和32.2%。多变量逻辑回归分析显示，在调整年龄、性别、基线NIHSS和治疗策略后，术前极度虚弱状态仍是30天内不良功能结局的独立预测因子，调整后的比值比（OR）为3.29（95% CI: 1.45–7.46，p = 0.004）。

结论

本研究揭示了越南AIS老年患者中术前虚弱的高患病率。术前极度虚弱状态与这一人群不良功能结局风险增加显著相关。

引言

卒中是全球致残、依赖和死亡的主要原因。据估计，每年新增卒中病例近1200万，且这一数字仍在持续增长。卒中后，超过60%的患者会有一定程度的运动障碍，其中一半患者遭受严重瘫痪，给社会和经济带来沉重负担。

虚弱综合征被定义为一种与年龄相关的生理衰退，表现为对不良健康结果的易感性增加。虚弱的患病率在不同人群中差异显著，范围从3.9%到51.4%不等。理解和评估虚弱在老年护理中尤为重要。在患有急性疾病的老年人中，虚弱现象常见且与较差的预后密切相关。卒中是老年人中最常见的急性病症之一；然而，虚弱评估尚未纳入常规卒中管理，且临床指南中很少具体提到卒中。尽管如此，先前的研究表明术前虚弱与急性卒中后不良功能结局之间存在关联。事实上，急性卒中患者的虚弱患病率较高，根据研究不同，范围在54%到79%之间。这些发现表明，尤其是老年人群中的急性卒中患者，早期筛查和全面的虚弱评估对于预后和适当的治疗计划至关重要。然而，大多数关于这一主题的已发表研究是在高收入工业化国家进行的，来自低收入和中等收入发展中国家的数据仍然缺乏。

在此背景下，本研究代表了越南首次调查，以评估老年急性缺血性卒中患者术前虚弱的患病率及其与短期功能结局的关联。我们的研究结果将通过提供低至中等收入亚洲国家中虚弱与卒中恢复的见解来填补这一研究空白。

材料与方法

研究设计和设置

这是一项观察性、前瞻性队列研究，于2022年7月至2023年7月在越南北江综合医院进行。符合纳入标准的患者在研究期间连续入组。

研究参与者和抽样

符合条件的参与者包括年龄≥60岁，经脑部CT和/或MRI确诊为急性缺血性卒中并入住北江综合医院的患者。如果符合以下任一条件，则排除患者：(1) 合并颅内出血；(2) 卒中继发于肿瘤或创伤性脑损伤；(3) 存在严重急性疾病，如需要机械通气的呼吸衰竭、急性心肌梗死或严重心力衰竭；(4) 无法听清、理解和/或回应虚弱筛查问卷；(5) 患者或其合法授权代表拒绝参与研究。

数据收集

入组时，所有参与者均接受全面的临床评估和结构化访谈，以收集人口统计学特征、病史、社会经济状况、临床特征和治疗细节数据。使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估入院时卒中的严重程度。使用Charlson合并症指数（CCI）评估合并症负担。此外，使用改良版短时老年急诊评估（mSEGA）虚弱量表评估术前虚弱情况，该量表在急性缺血性卒中发作前评估患者的状况。短期功能结局使用30天后的改良Rankin量表（mRS）进行测量，基于随访临床评估和访谈。

评估量表

NIHSS评估11个领域的神经功能缺损，总分范围为0到42。卒中严重程度分类如下：轻度（NIHSS 1-4）；中度（NIHSS 5-15）；中重度（NIHSS 16-20）；重度（NIHSS 21-42）。

Charlson合并症指数包括19种医疗状况，每种状况根据对死亡风险的影响赋予权重得分（1、2、3或6分）。总CCI得分反映合并症的严重程度，得分越高表示长期死亡风险越大。

体重指数（BMI）通过体重（kg）除以身高平方（m²）计算。根据世界卫生组织（WHO）针对亚洲人群的标准对BMI进行分类：体重不足：BMI < 18.5 kg/m²；正常体重：BMI 18.5-22.9 kg/m²；超重：BMI 23.0-24.9 kg/m²；肥胖：BMI ≥ 25 kg/m²。

mSEGA虚弱量表是一种多维工具，用于急诊科老年患者的虚弱筛查。它包含13个项目，评估以下领域：年龄、来源、用药情况、情绪、自我感知健康状况、过去六个月内跌倒史、营养状况、合并症、工具性日常生活活动、移动能力、控便能力、饮食摄入和认知功能。每个项目评分为0（表示最有利状态）、1或2（表示严重性增加），总分范围为0到26。患者分类如下：不虚弱：mSEGA评分0-8；虚弱：mSEGA评分9-11；极度虚弱：mSEGA评分12-26。

mRS用于评估30天随访时的残疾情况。总分范围为0到6，功能结局分类如下：良好功能结局：mRS评分0-2；不良功能结局：mRS评分≥3（3-5表示严重残疾，6表示死亡）。

统计分析

连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距，IQR）表示。两组之间的比较使用t检验或Wilcoxon秩和检验，而三组或更多组之间的比较则使用ANOVA或Kruskal-Wallis检验。分类变量以频率和百分比表示。分类变量的组间差异使用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。使用多变量逻辑回归分析虚弱状态与短期功能结局之间的关联，报告比值比（OR）和95%置信区间（CIs）。分析调整了年龄、性别、BMI、既往卒中史、合并症负担、入院时卒中严重程度和治疗方式。

所有统计分析使用Stata MP版本18.0（Stata，College Station，TX，USA）进行。p值<0.05被认为具有统计学显著性，所有检验均为双尾检验。

结果

虚弱的患病率

本研究共纳入304名患者。每个研究阶段的具体人数见研究流程图（图1）。其中，113名患者（37.2%）mSEGA评分为<9（不虚弱），93名患者（30.6%）mSEGA评分在9到11之间（虚弱），98名患者（32.2%）mSEGA评分为≥12（极度虚弱）。

图1

研究流程图

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参与者的基线特征

研究人群的基线特征见表1。参与者的平均年龄为78.0 ± 8.5岁，其中129名（42.4%）为男性，175名（57.6%）为女性。虚弱组（66.7%）和极度虚弱组（63.3%）中女性比例显著高于非虚弱组（45.1%）（p < 0.05）。大多数患者已婚（99.3%）并居住在农村地区（74.7%），各虚弱组之间未观察到显著差异（p > 0.05）。

关于病史，高血压是最常见的合并症，影响94.4%的患者，其次是糖尿病（17.8%）和既往卒中（13.2%）。研究人群仅包括轻度（61.5%，NIHSS 1-4）和中度（38.5%，NIHSS 5-15）卒中严重程度的患者。在治疗方面，大多数患者接受了药物治疗，只有18名患者（5.9%）接受了静脉溶栓治疗。

表1 按虚弱程度分层的研究参与者基线特征

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虚弱领域的评估

mSEGA量表13个领域的详细评估见表2。大多数患者与照顾者同住（92.8%）并服用至少四种药物（83.2%）。近三分之二的患者（64.1%）存在营养问题，相当一部分患者（37.6%）有三种或以上合并症。情绪障碍常见，58.3%的患者报告情绪相关问题，4.0%诊断为抑郁症。此外，近一半的患者（44.7%）认为自己的健康状况比同龄人更差。

表2 基于mSEGA的虚弱领域评估

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虚弱程度与短期功能结局的关联

卒中后30天，使用改良Rankin量表（mRS）对304名急性缺血性卒中患者进行评估，结果显示160名患者（52.6%）出现不良功能结局（mRS ≥ 3）。然而，在此随访期间没有患者死亡（mRS = 6）。极度虚弱组不良结局的患病率（70.4%）显著高于虚弱组（46.2%）和非虚弱组（42.5%）。多变量逻辑回归分析（表3）显示，在调整其他变量（包括年龄、性别、BMI、既往卒中史、基线Charlson合并症指数、基线NIHSS和治疗策略）后，极度虚弱状态仍然是急性缺血性卒中后30天不良功能结局的独立预测因子，调整后的OR为3.29（95% CI: 1.45–7.46，p = 0.004）。

表3 多变量逻辑回归分析与30天随访不良功能结局（mRS ≥ 3）相关风险因素，包括术前虚弱状态

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讨论

据我们所知，这是越南首次研究评估老年急性缺血性卒中患者术前虚弱的患病率及其与短期功能结局的关联。我们的研究结果显示，使用mSEGA工具识别的老年急性缺血性卒中患者中术前虚弱的比例相对较高。具体而言，30.6%被分类为虚弱，32.2%被分类为极度虚弱，总虚弱患病率为62.8%。

这些发现与中国Zhang等人报道的结果一致，他们观察到虚弱的患病率为64.9%。然而，我们的结果与Wæhler等人（71.6%）、Martin Taylor-Rowan等人（79%）和Evans等人（54.04%）的研究略有不同。当特别关注极度虚弱亚组时，我们的研究（32.2%）与Pinho（29.7%）和Joyce（28%）报道的患病率非常接近。研究之间虚弱患病率的差异可能归因于种族、人体测量特征、地理区域、卒中严重程度、虚弱评估的时间（术前vs术后）以及值得注意的是使用的虚弱评估工具的不同。这些因素可能导致报告的患病率存在异质性。然而，相对较小的差异表明mSEGA工具与其他验证过的工具在识别老年急性缺血性卒中患者的虚弱综合征方面表现相当。

虚弱是一个累积过程，其特征是多个生理系统和器官功能的功能下降。因此，评估虚弱需要包括身体、心理和病理因素在内的多维方法，尤其是在急性卒中等高风险人群中。mSEGA量表包含13个领域，全面评估这些方面，使其特别适合应用于这一患者群体。此外，mSEGA工具有几个优点，包括简单（因为它仅依赖问卷，不需要专用设备）、时间要求少且比其他虚弱评估工具更方便。这些特点使其特别适合在低收入和中等收入国家广泛使用。这对于急性卒中患者的虚弱筛查尤为重要，这是一个在这些地区尚未得到足够重视的群体。

对304名急性缺血性卒中患者进行30天随访评估显示，极度虚弱组不良功能结局（mRS ≥ 3）的患病率（70.4%）显著高于虚弱组（46.2%）和非虚弱组（42.5%）。多变量逻辑回归分析确定术前极度虚弱状态是急性缺血性卒中后30天不良功能结局的独立预测因子，即使在调整年龄、性别、体重指数（BMI）、既往卒中史、基线Charlson合并症指数、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和治疗策略后也是如此。具体而言，术前被分类为极度虚弱（mSEGA评分≥12）的患者相比非虚弱个体（mSEGA评分<9），不良功能结局（mRS ≥ 3）的风险显著增加，调整后的比值比（OR）为3.29（95% CI: 1.45–7.46；p = 0.004）。这些发现与在各种国际环境中进行的先前研究一致。例如，Nevan Joyce等人（2022年）在英国涉及175名急性缺血性卒中患者的研究报告称，虚弱与90天不利功能结局（mRS ≥ 3）风险增加3.12倍相关（95% CI: 1.32–7.4）。同样，Pinho等人在德国进行的一项回顾性研究，包括389名患者，发现虚弱独立增加了三个月不良功能结局的风险2.08倍（调整OR = 2.08；95% CI: 1.12–3.85）。此外，Schneider等人在一个包含318名卒中患者的队列中确定了虚弱与30天和90天不利结局之间的统计学显著关联。这些一致的发现进一步支持了虚弱作为卒中后功能恢复关键预后因素的作用。

虚弱对卒中恢复不利影响的机制尚未完全了解；然而，已经提出了几种合理的解释。虚弱是一种临床综合征，其特征是生理储备减少和多器官功能障碍，这两者都与多种医疗条件下不良结果的易感性增加有关。在老年人中，急性卒中构成了一种主要的生理应激源，可能会加剧与虚弱相关的既有缺陷，从而增加不良结果的风险。在卒中的急性期，虚弱患者的生理弹性降低可能会损害他们耐受手术、机械通气或某些药物治疗等侵入性干预的能力，导致治疗反应不佳和恢复延迟。在慢性期和康复期，尤其是那些伴有残疾和吞咽困难的卒中幸存者，面临营养不良和长期不活动的高风险，这两者都会进一步恶化虚弱状态。此外，虚弱可能会削弱卒中后心理和康复干预的有效性。新出现的证据表明，非虚弱患者在康复过程中往往表现出更大的功能增益，而虚弱个体常常经历有限的改善甚至功能下降。总的来说，这些因素可能会使卒中幸存者陷入一个恶性循环，其中虚弱、不活动和营养不良协同驱动长期残疾和死亡率增加。

我们的研究结果表明，早期虚弱筛查可能为临床医生提供有价值的预后信息，通过仔细平衡潜在收益和风险，使他们能够就治疗策略做出更明智的决策。此外，在卒中幸存者中，识别虚弱可以促进个性化康复计划和靶向营养干预的设计，这可能有助于改善功能结局和整体恢复。

局限性

本研究有几个局限性需要注意。首先，作为一项单中心研究，患者群体高度选择性（仅包括接受药物治疗或溶栓治疗的轻度至中度卒中严重程度的老年患者），研究结果的普遍性可能受到限制。其次，排除患有严重医疗状况或沟通困难的患者可能导致遗漏与研究相关的重要病例，从而可能引入偏差。第三，入院mRS未用作纳入或排除标准，基线mRS的缺失可能影响结局评估。最后，研究仅评估了30天的短期结局。因此，有必要进行更长随访时间和更多样患者群体的进一步研究以验证我们的发现。