摘要
背景
除了社会人口和生活方式的因素外，理解早期生活因素如何促成超重和肥胖的发展也至关重要。其中一个早期生活因素是早期性行为，定义为在16岁之前发生的首次性交。本研究使用全国代表性数据，考察了加纳女性早期性行为与其超重/肥胖风险之间的关联。
方法
我们使用了2022年加纳人口与健康调查的数据，分析了6,478名年龄在16至49岁之间的女性的数据。结果变量是通过体质指数（BMI）计算得出的肥胖状态，主要解释变量是早期性行为。我们使用多层次逻辑回归模型来考察早期性行为与女性超重/肥胖风险之间的关联，同时控制个人（年龄、教育、互联网使用、生育次数、财富指数、贫血状况）和社区层面（居住地和生态区）的混杂因素。
结果
估计有3,183人（48.8% [95% CI 46.9–50.6]）超重或肥胖，而11.7%的人经历了早期性行为。在调整个人和社区层面的因素后，我们发现早期性行为的女性比没有早期性行为的女性超重或肥胖的可能性高出25% [AOR = 1.25; 95% CI 1.04–1.51]。显著的相关混杂因素包括年龄增长、教育水平较高、财富指数较高、生育次数较多以及频繁使用互联网。农村居住和生活在热带草原生态区则与较低的发生率相关。
结论
本研究表明，早期性行为这一关键生命历程事件可能与长期健康后果相关，包括更高的超重/肥胖风险。结果强调了在预防肥胖中解决早期生活因素的重要性。旨在延缓性行为开始的公共卫生干预措施可能对减轻加纳日益严重的肥胖负担至关重要。
背景
全球范围内，世界似乎正朝着“新的大流行”迈进——即超重/肥胖的大流行。根据世界卫生组织（WHO）的估计，2022年有25亿成年人（18岁及以上）超重，其中8.9亿人肥胖。按性别划分，全球超重的患病率在女性中略高（44%）于男性（43%）。尽管撒哈拉以南非洲（SSA）对超重/肥胖大流行的贡献较低，但其分布因各国而异。例如，在肯尼亚，31.1%的成年人超重或肥胖。尼日利亚和埃塞俄比亚报告称，分别有26%和20%的成年人超重或肥胖。加纳的情况与其他撒哈拉以南非洲国家类似。Tuoyire的一项研究表明，1993年至2014年间，女性中超重/肥胖的患病率增加了三倍（从6.8%增加到19.5%），并预计到2040年将再增加35%。这使得超重/肥胖成为加纳日益严重的公共卫生问题。
现有文献记录了超重/肥胖的经济和健康负担。例如，Sweis报告称，美国肥胖症造成的经济损失达到16037.8亿美元，基于伤残调整生命年（DALYs）方法计算。肥胖和超重与非传染性疾病（如糖尿病、中风、心脏病、高血压、某些癌症）的风险增加以及生活质量下降有关。超重/肥胖不仅影响身体健康；还有证据表明它使抑郁症的风险增加了18%。先前的研究确定了一些社会人口学因素（如女性、年龄增长、城市居住、更高教育水平、更高财富指数等）和生活方式因素（如高盐摄入、长时间屏幕时间、不吃早餐等），这些因素加剧了超重/肥胖的风险。虽然这些风险因素已被充分记录，但越来越多的关注转向了早期生活暴露，这些暴露可能塑造长期健康轨迹，包括超重和肥胖的风险。其中一个早期生活指标便是性行为初体验。
早期性行为被定义为“在15岁之前发生性交”。然而，在加纳，合法的性行为初始年龄是16岁。虽然以前的研究探讨了早期性行为与各种生殖健康（如性传播感染、青少年怀孕、不安全流产和成年后危险行为）及心理健康结果（如弱连贯感、低自尊和心理健康差）之间的联系，但其与超重/肥胖的关系仍很少被探索。目前关于早期性行为与超重/肥胖之间关系的证据有限，大多数现有研究是在高收入国家进行的，撒哈拉以南非洲（SSA）地区尚无此类研究，该地区的社会文化和营养背景显著不同。在美国进行的一项少数研究之一表明，早期性行为与超重/肥胖的风险高出2.5倍相关。另一项在西雅图进行的研究发现，早期性行为与不良的身体健康结果（包括肥胖）显著相关。
然而，这些发现来自具有截然不同的社会文化、营养和医疗体系的高收入国家，这引发了对其在撒哈拉以南非洲背景下适用性的重要问题。因此，问题仍然存在：在加纳，早期性行为与女性超重/肥胖风险之间有何关联？在加纳了解这种关联特别相关，原因有几个。首先，早期性行为和超重/肥胖都是该国新兴的公共卫生问题；其次，识别早期生活行为预测因子可能有助于制定更全面的干预措施，整合性和代谢健康促进；第三，解决这一联系可以加强努力，实现与妇女健康和非传染性疾病预防相关的更广泛目标，特别是在资源匮乏的环境中。鉴于此，本研究使用全国代表性数据，考察了加纳女性早期性行为与超重/肥胖风险之间的关联。具体而言，本研究估计了早期性行为和超重/肥胖的患病率，并考察了加纳女性早期性行为与超重/肥胖之间的关联。
方法
数据来源和设计
本分析使用了2022年加纳人口与健康调查（GDHS）的数据，特别是利用了个人重新编码（IR）文件。GDHS是覆盖85个低收入和中等收入国家（LMICs）的更广泛倡议的一部分。2022年GDHS的主要目的是提供关键人口和健康指标的最新估计。采用两阶段抽样方法，获得了全国代表性的18,450户家庭样本，分布在618个集群中。这种方法确保了在全国和区域层面的全面覆盖，代表加纳16个地区内的城市和农村地区。
在第一阶段，使用与规模成比例的概率方法选择618个集群，考虑到了每个区域内城乡分布。接下来，应用系统随机抽样技术选择城市和农村环境中的集群。在第二阶段，选择了集群之后，进行了详细的住户列表和地图更新过程，创建了每个集群内住户的详细列表。从这些集群中，随机选择了30户家庭进行访谈。有关GDHS方法的更多详情，请参考：https://www.dhsprogram.com/pubs/pdf/FR387/FR387.pdf。
测量
结果
结果变量是使用体质指数（BMI）计算得出的肥胖状态。我们通过将女性的体重（kg）除以其身高的平方（米）来计算BMI。BMI < 24.99被编码为“未超重/肥胖”，而25及以上被编码为“超重/肥胖”。这种分类是为了确保有足够的案例用于分析，并获得更稳健的回归估计。
暴露
早期性行为是暴露变量。这是通过询问参与者第一次性交时的年龄来计算的。我们将原始年龄重新编码为两个类别（< 15岁和≥ 15岁）。15岁之前的性行为被归类为早期性行为“是”。
协变量
我们控制了个体（年龄、教育、互联网使用、媒体曝光、生育次数、财富指数、酒精使用、贫血状况）和社区层面（居住地和生态区）的协变量。这些变量的选择基于现有文献中的证据，这些证据发现它们与超重/肥胖和早期性行为显著相关。媒体曝光被构建为一个综合变量，结合了至少每周一次阅读报纸或杂志、听广播和看电视的受访者。生态区是基于居住地区创建的。西部、中部、大阿克拉和沃尔特地区被归类为沿海区。东部、阿散蒂、西北部、阿哈福、博诺、博诺东部和奥蒂地区被归类为森林区，而萨凡纳、东北部、上东部、上西部和北部地区构成了热带草原区。互联网使用频率基于以下问题：“过去一个月内使用互联网的频率是什么？”有四个回答选项：“根本没有”，“少于一周一次”，“至少一周一次”和“几乎每天”。出于分析目的，这些被重新编码为三个类别：“从未”，“不频繁”（结合“少于一周一次”和“至少一周一次”）和“经常”（代表“几乎每天”）。GDHS默认根据血红蛋白水平对女性的贫血状况进行分类。它将贫血分为四个类别：严重（1）、中度（2）、轻度（3）和不贫血（4）。为了分析，我们将这个变量重新编码为三类别变量，即“不贫血”（编码为0）、“轻度”（编码为1）和“中度/重度”（编码为2）。由于中度和重度贫血的相对低频和临床相关性相似，因此进行了这种重新编码。
表1 协变量的选择
完整尺寸表格
统计分析
最初，2022年GDHS包含15,014名15至49岁女性的观察数据。然而，在删除了缺失值和15岁的观察后，样本剩下6,478名女性（见图1）。进行了描述性分析，以估计样本中早期性行为和超重/肥胖的患病率。然后我们进行了交叉表分析，以评估超重/肥胖在暴露和混杂变量间的分布。交叉表分析的结果展示了频率、百分比、95%置信区间（CI）和相应的卡方p值。估计值进行了加权处理，所有统计分析均在STATA版本18（StataCorp，College Station，TX，USA）中进行。
图1
样本流程图
完整尺寸图像
必须注意的是，GDHS是一个分层数据集。因此，采用了多层次逻辑模型来考虑GDHS数据的分层结构，其中女性（低层）嵌套在集群（即初级抽样单位）内。同一社区的女性往往比其他社区的女性具有更多相似特征。这违反了经典二元逻辑模型所需的独立性假设和跨集群恒定方差假设。
空模型仅包含一个随机截距，以评估集群之间的基线变异性，并证明使用多层次方法的合理性。模型1加入了早期性行为，以评估其与超重/肥胖未经调整的关联。模型2纳入了个体层面的协变量（如年龄、教育、生育次数）以控制个人特征，而模型3调整了社区层面的因素（如居住地、生态区）。最终模型（模型4）结合了个体和社区层面的协变量，以进行全面评估。
协变量的选择基于其理论相关性和先前文献的证据，并通过检查AIC的变化和预测因子的统计显著性来评估其包含情况。选择AIC值最小的模型作为最佳拟合模型。为了实现简约性，考虑移除非显著协变量（p > 0.05），但其排除并未显著改善模型拟合。
对于随机效应，使用组内相关系数（ICC）来量化归属于集群内观察值（女性）的总变异比例。表达式如下：
ICC\, = {\raise0.7ex\hbox{${\left( {\sigma^{2} \u} \right)}$} \!\mathord{\left/ {\vphantom {{\left( {\sigma^{2} \u} \right)} {\left( {\sigma^{2} \_u\, + \,\sigma^{2} \\varepsilon } \right)}}}\right.\kern-0pt} \!\lower0.7ex\hbox{${\left( {\sigma^{2} \_u\, + \,\sigma^{2} \\varepsilon } \right)}$}}\,
其中：
Ï2_uâ=â集群间方差。
Ï2_εâ=â女性间方差（遵循均值为0、方差为Ï2/3的标准逻辑分布）。
结果
研究参与者的特征
分析基于6,478名16至49岁女性的加权样本。其中，11.7%报告早期性行为（15岁之前），而大多数（88.3%）没有（表2）。年龄分布较为均匀，最大的比例出现在25至29岁女性中（18.2%）。大多数女性至少接受过中等教育（67.4%），而18.2%没有受过正规教育。就互联网使用而言，38.2%报告频繁使用，而58.0%从未使用过互联网。媒体曝光率很高，72.8%报告有一定曝光。关于贫血状况，22.9%有轻度贫血，18.3%有中度或重度贫血。就生育历史而言，近一半的女性（45.0%）有三个或更多孩子。财富分布相对平衡，23.6%属于较富裕五分位数，21.5%属于最富裕五分位数。城市居民占样本的56.2%，而43.8%居住在农村地区。按地区划分，43.5%居住在森林区，37.8%在沿海区，18.7%在热带草原区。只有15.1%的参与者在过去一个月内饮用含酒精饮料。
表2 加纳女性超重/肥胖的患病率，2022年
完整尺寸表格
2022年加纳女性超重/肥胖的患病率
在6,478名参与者中，3,183人（48.8% [95% CI 46.9–50.6]）超重或肥胖（表2）。超重/肥胖的患病率在经历过早期性行为的女性中显著更高（50.1%）。随着年龄的增长，超重/肥胖的患病率显著增加，从16至19岁女性的16.6%到45至49岁女性的61.2%（p < 0.001）。在城市居民（59.8%）、接受中等及以上教育的女性（53.5%）、经常使用互联网的女性（60.1%）和接触媒体的女性（53.9%）中观察到更高的患病率。此外，在未贫血的女性（53.5%）、多胎女性（55.0%，有三个或更多孩子的女性）、最富裕财富指数类别的女性（71.4%）和饮酒的女性（54.7%）中发现了更高的超重/肥胖患病率。在生态区方面，沿海区的女性患病率最高（57.9%），其次是森林区（51.3%）和热带草原区（25.9%）。
加纳女性早期性行为的患病率
总体而言，11.7%的女性经历了早期性行为。早期性行为在受过小学教育的个体中最普遍（19.8%），那些从未使用互联网的人（13.9%）和没有媒体曝光的人（14.7%）。此外，早期性行为在饮酒者（14.8%）、最贫困（13.8%）和中等（14.1%）财富指数的人群以及农村居民（13.0%）中也很普遍。我们发现16至19岁的女性（22.1%）和居住在沿海区的女性（12.7%）有更多的早期性行为病例（见图2）。
图2
加纳女性早期性行为患病率的分布
完整尺寸图像
2022年加纳早期性行为与超重/肥胖的关联
固定效应
在模型I中，早期性行为与超重/肥胖之间没有统计学显著关联。然而，当我们仅调整个体因素时，报告早期性行为的女性比那些在15岁或之后开始性行为的女性有显著更高的超重/肥胖几率（OR = 1.32，95% CI 1.10–1.58，p < 0.01）。在仅调整情境因素的模型III中，这种关联减弱且变得不显著。然而，在我们的完全调整模型IV中，早期性行为与超重/肥胖之间存在统计学显著关联（AOR = 1.25，95% CI 1.04–1.51，p < 0.05），这表明在考虑了个体和情境因素后，这种关联依然存在。
完整模型中的显著协变量包括年龄增长，45至49岁的女性超重或肥胖的几率大约是年轻女性的六倍 [AOR = 6.32；95% CI 4.39–9.09]。在接受中等及以上教育的女性 [AOR = 1.65；95% CI 1.38–1.96]、频繁使用互联网的女性 [AOR = 1.57；95% CI 1.35–1.84]、多胎女性 [AOR = 2.02；95% CI 1.61–2.54] 和最富裕财富指数类别的女性 [AOR = 5.65；95% CI 4.32–7.39] 中也观察到更高的超重/肥胖几率。相反，农村居民 [AOR = 0.81；95% CI 0.70–0.93] 和生活在热带草原生态区的女性 [AOR = 0.65；95% CI 0.54–0.79] 超重或肥胖的几率较低（表3）。
表3 早期性行为与超重/肥胖的关联
完整尺寸表格
随机效应和模型拟合
与先前模型相比，模型IV显示出改进的拟合效果，对数似然值为−3594.4896，Akaike信息准则（AIC）为7238.979。与随机效应相关的方差成分是0.08（SE: 0.03），产生了2.5%的组内相关系数（ICC）。这表明只有2.5%的超重/肥胖变异可归因于集群级别的差异，表明集群级别的未解释变异很小，模型拟合良好。
讨论
在这项研究中，我们使用全国代表性数据，考察了加纳女性早期性行为与其超重/肥胖风险之间的关联。我们的研究表明，加纳16至49岁的女性中有25.6%在16岁之前发生了首次性交。这一患病率与Amoako Johnson的研究[25]相似，该研究估计加纳育龄女性早期性行为的患病率为26.7%。相比之下，早期性行为的患病率低于尼日利亚（30.8%）。我们研究与Yaya和Bishwajit研究[26]之间的差异可能是由于早期性行为的界定不同；他们使用19岁作为基准，而我们使用16岁。因此，他们的研究中的患病率显然会略高。我们的研究表明，早期性行为在青少年（16至19岁）、农村居民、贫困家庭和未接触媒体或互联网的女性中更为普遍。这与加纳[27]、马拉维[28]和撒哈拉以南非洲[29]进行的现有研究一致。
近一半的参与者（48.8%）超重或肥胖。观察到的患病率高于Tuoyire[5]的研究，该研究基于2014年GDHS估计患病率为19.5%。与撒哈拉以南非洲其他英语国家如肯尼亚（31.1%）[2]和尼日利亚（26%）[3]相比也更高。这进一步证实了Touyire的预测，即加纳的超重/肥胖将会增加[5]。观察到的患病率威胁着加纳实现可持续发展目标（SDG）目标3.4的愿景，该目标旨在到2030年将非传染性疾病导致的过早死亡减少三分之一[30]。由于近一半的人口受到超重或肥胖的影响，与非传染性疾病相关的医疗服务需求可能会激增，加剧了已经在传染病和其他健康优先事项上紧张不堪的医疗系统的挑战。
与美国先前的研究一致[18, 19]，我们发现经历过早期性行为的女性超重/肥胖的可能性高出1.3倍。对此关联的一种合理解释是，早期性行为使女性面临更高的意外怀孕风险，这可能通过产后体重滞留影响长期体重轨迹。这一点在一项研究中得到了证实，该研究表明25岁以下的女性更容易经历产后体重滞留[31]。我们还提出，观察到的关联可能与早期性行为对心理健康的负面影响及其随后的应对策略有关。有证据表明，经历过早期性行为的女性承受心理困扰的风险更高[32, 33]。为了管理心理困扰，她们可能采用适应不良的应对机制，例如不健康的饮食习惯，这已知会加剧超重/肥胖的风险[34]。尽管如此，我们的研究为未来的研究铺平了道路，探索心理困扰、产后体重滞留和饮食习惯在早期性行为与超重/肥胖关联中的调节和中介作用。
与较高的肥胖几率显著相关的协变量包括年龄增长、较高的教育水平、较高的财富指数、较高的生育次数和频繁使用互联网。肯尼亚[2]、加纳[5]和丹麦[35]的类似研究也有类似的发现。一种合理的解释是，较高的教育水平可能与更多的久坐职业和高热量方便食品的消费增加有关，这有助于肥胖。同样，频繁使用互联网的人可能会长时间坐着并暴露于长时间的屏幕时间，这可以通过减少身体活动来促进体重增加[12]。
我们的研究还显示，居住在农村地区降低了超重/肥胖的几率——这一结果与Asosega等人[36]的研究一致。快餐、外卖服务和垃圾食品在城市地区更为普遍，这些食物在某种程度上已成为一种文化和财富的象征[37]。因此，居住在热带草原生态区的女性不太可能超重/肥胖并不令人惊讶。该地区拥有全国最多的农村地区，主要依赖富含纤维的家庭烹饪饮食，这对不健康的体重增加具有保护作用。居住在农村/热带草原区与超重/肥胖之间的保护性关联也可能反映了现有的结构性不平等，如粮食不安全。应考虑平衡的解释[38]。
对政策和实践的意义
即使在调整了个人和情境因素后，早期性行为与超重/肥胖风险增加之间的显著关联，强调了需要综合性的性与生殖健康教育，超越传统的关注点如怀孕和性传播感染，扩展到包括长期的身体健康结果。推广全面性教育的政策应包含关于早期性行为更广泛健康影响的信息。此外，鉴于超重/肥胖与年龄、较高生育次数、城市居住和社会经济地位等因素之间的一致关联，公共卫生干预措施必须是多方面的。例如，孕产妇和妇女健康项目应包括体重监测和生活方式咨询，特别是针对多胎和城市女性。此外，数字和媒体访问（如频繁使用互联网）的作用表明有机会利用移动和在线平台进行有针对性的肥胖预防信息传递。
优势和局限性
这项研究显著增加了加纳和撒哈拉以南非洲地区关于超重/肥胖的实证证据。GDHS的抽样方法保证了研究结果可以在国家和地区层面推广。此外，多层次分析方法解决了数据层次结构中的聚类偏差。然而，由于DHS的横断面性质，我们无法建立因果推断。此外，研究结果可能不适用于解释较年轻儿童（<15岁）和老年妇女（50岁及以上）的超重和肥胖。鉴于女性必须回忆她们首次性行为的年龄，可能存在回忆偏差。使用的二手数据不包含重要的混杂因素，如绝经状态、压力水平、激素状况、饮食类型、身体活动水平、其他慢性病等。因此，未来的研究必须在建模早期性行为与超重/肥胖的关联时考虑这些因素。使用BMI作为超重/肥胖的测量方法也是一个限制，因为它无法区分体脂和肌肉质量。因此，高肌肉质量的女性可能被归类为超重或肥胖，尽管她们的体脂较低。未来的研究应考虑使用多种测量方法测试早期性行为与超重/肥胖之间的关联，包括腰臀比、腰围和身体圆度。
结论
本研究表明，早期性行为这一关键的生命历程事件可能与长期健康后果相关，包括更高的超重/肥胖风险。结果强调了在预防肥胖中解决早期生活因素的重要性。旨在延缓性行为开始的公共卫生干预措施，加上促进健康生活方式和体重管理的策略，可能对减轻加纳日益严重的肥胖负担至关重要。涉及卫生、教育和社会保护部门协作的跨部门方法，对于制定延缓性行为开始和减少肥胖发病率的综合策略至关重要。这种共同努力将确保有预防和支持措施到位，为年轻人提供更健康的生活轨迹，最终有助于降低该国的肥胖患病率。
(全文结束)