Amit Raizada 医学博士*；Manish A. Parikh 医学博士*；William H. Frishman 医学博士†；Stephen J. Peterson 医学博士*†
*纽约布鲁克林卫理公会医院纽约长老会医院医学部
†威尔康奈尔医学院医学系
†纽约医学学院医学系
摘要
在心脏结构正常的情况下，房性早搏（PAC）可能引发包括心律失常、全因死亡率增加及PAC诱发的心肌病等临床显著后果。对于心脏正常患者，是否启动治疗需综合考虑年龄、症状严重程度和PAC发生频率。本文旨在评估PAC在正常心脏中的临床意义，并探讨最佳治疗时机与策略。
房性早搏是一种常见现象，指窦房结以外的房性心肌部位产生异常收缩。心电图（ECG）显示P波形态与窦性心律不同是其典型特征。多数PAC患者无症状，但部分可表现为"心跳漏搏"感，严重时甚至出现呼吸困难。压力与疲劳可影响健康人群的PAC发生频率（Stamler研究）。虽然PAC常见于结构性心脏病患者，但也可因药物、焦虑及高血压等慢性病诱发，或以特发性形式存在于正常心脏中。对于结构正常心脏的无症状PAC，传统认为属良性表现无需干预。但近年研究挑战了这一观点：频繁PAC可能引发心房颤动（AF）及PAC诱发性心肌病（PACIC）。本文将系统阐述结构正常心脏中PAC的临床意义及治疗策略。
流行病学特征
PAC普遍存在。通过对1,742名50岁以上人群的24小时动态心电图监测显示，99%参与者在24小时内至少出现1次PAC。研究显示PAC发生频率随年龄增长显著增加：50-55岁人群每小时平均0.8次，70岁以上人群达2.6次/小时。Ahmed等学者对517名男性开展的研究进一步证实，99%参与者每小时至少出现1次PAC，中位数为2.84次/小时。这些研究还发现PAC频率与年龄、身高、吸烟饮酒习惯、心率、体力活动及甘油三酯水平呈独立相关性。多数成年研究未发现男女PAC发生率的显著差异。值得注意的是，PAC也可见于胎儿心脏异常：妊娠期约1-2%的胎儿出现心律异常，其中最常见的是正常心率伴发的胎儿PAC。
正常心脏中的病因学
PAC的病因可分为结构性与化学性两大类。即使心脏结构正常，化学因素如β受体激动剂、洋地黄、化疗药物、三环类抗抑郁药、拟交感胺类及单胺氧化酶抑制剂均可诱发PAC。有趣的是，β受体阻滞剂反而与PAC发生率增加相关。特发性PAC多起源于肺静脉（PV），压力与疲劳可触发其发生。Stamler研究对20名健康实习医生进行24小时心电监测，发现95%（19/20）存在PAC，且压力疲劳程度与PAC频率呈正相关。尽管既往认为咖啡因可通过触发活动诱发心脏异位节律，Dixit研究却发现长期咖啡因摄入与房性异位搏动无明显关联。
PAC诱发性心肌病
评估PAC临床意义时，需特别关注其对左心室功能的影响。动物模型已证实PAC可导致左室功能减退。Pacchia研究通过犬类实验发现，人工起搏模拟房性联律可显著降低左室功能，提示独立于心室不同步的PAC可能引发心肌病。Jon研究进一步显示，频繁PAC患者相比无频繁PAC者，左心房峰值收缩应变降低且左心房容积指数增大，支持PAC可诱发心房重构的理论。Hasdemir研究随访37例年龄≤60岁、PAC负荷>1%的患者发现：35%患者（14/37）PAC自发缓解，35%（13/37）接受射频消融治疗，30%（11/37）使用抗心律失常药物。经系列超声心动图及动态心电图监测，定义PAC诱发性心肌病（PACIC）的标准为治疗后左心室射血分数（LVEF）提高≥15%。结果显示接受治疗的患者中，9例确诊PACIC，其中5例基线LVEF正常。确诊患者更常表现为疲劳症状且PAC负荷更高。
典型病例报告：Mazzella报道23岁男性因心悸、劳力性呼吸困难就诊，超声心动图显示LVEF 40%伴左室扩大。经射频消融治疗后，3个月随访显示左室收缩功能恢复（LVEF 50%），二尖瓣及三尖瓣反流消失。Vervueren报道40岁男性因呼吸困难就诊，超声显示LVEF 28%伴心房心室扩大，动态心电图显示每日35-40%心跳为PAC。消融治疗5个月后，LVEF恢复至50%，心腔大小恢复正常。
心房颤动的发生机制
频繁PAC显著增加新发房颤风险。Himmelreich荟萃分析显示，PAC负荷高的患者房颤发生风险增加2-4倍。Durmaz研究定义频繁PAC为每日>720次，此类患者新发房颤风险显著增加。Vincenti研究发现95%房颤发作前存在触发性PAC，且房颤前PAC频率显著升高。肺静脉作为PAC起源部位在房颤发生中起关键作用，这可能与肺静脉组织电生理特性异于心房肌相关。Wang研究证实，诱发房颤的PAC具有较短的耦联间期特征。即使在结构正常心脏，频繁PAC仍与新发房颤显著相关。Chong研究随访428名无房颤及结构性心脏病患者6.1年发现，频繁PAC组新发房颤发生率显著高于对照组（31/29 vs 29/29）。
PAC与卒中及死亡率的关系
除增加房颤风险外，频繁PAC还与全因死亡率及卒中风险上升相关。Binici研究对678名55-75岁无心血管病史人群的Copenhagen Holter研究显示，校正其他危险因素后，超常房性异位活动使死亡或卒中风险增加60%以上。该研究同时发现，每增加10次/小时的房性异位搏动，主要终点事件（死亡或卒中）风险增加27%。Larsen研究进一步证实，在更长随访周期下，超常房性异位使卒中风险翻倍。Qureshi研究对美国人群样本进行18年随访发现，PAC独立预测无心血管疾病人群的全因死亡率、心血管死亡率及缺血性心脏病死亡率。
治疗建议
对于无症状PAC通常采取观察策略，仅对症状显著患者进行干预。一线治疗包括避免压力等诱因，对持续异位节律者可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及I类、III类抗心律失常药物。药物无效者可考虑导管消融。Wang研究证实射频消融可有效消除症状性、频繁性及药物难治性PAC，治疗决策需综合评估PAC负荷、症状严重程度、药物反应及合并症。He研究对43例频繁药物难治性PAC患者（无房性心动过速）实施射频消融，术后3个月PAC负荷显著降低且生活质量显著改善。儿童青少年研究显示，结构正常心脏的无症状PAC预后良好，支持观察策略。但成人研究提示频繁PAC并非良性，其与新发房颤、卒中、心衰及死亡率增加显著相关。Alhede研究发现，57岁以上患者较年轻患者消融后房颤复发率更高，提示对成人频繁PAC进行早期干预的必要性。
结论
结构正常心脏的无症状PAC传统认为属良性现象，尤其在儿童青少年群体中得到支持。但成人研究显示频繁房性异位节律是心血管死亡及全因死亡的独立预测因素。特发性PAC与房颤发生密切相关，可导致左室功能损害及PACIC。尽管年轻人群预后相对较好，但成人PAC与心律失常、心肌病及死亡率的关系需在治疗决策中重点考虑。鉴于目前尚无正式指南，治疗时机应综合评估PAC频率、症状严重程度及合并症。当出现原因不明的LVEF下降时，应及时干预。
关键词
房性早搏；左心室射血分数；心律失常
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