变革的机会和必要性从未如此明确。在最近与SCAN Health Plan总裁兼首席执行官Sachin Jain博士的一次炉边谈话中，我们的讨论得出了一个关于医疗保健未来的至关重要的见解：尽管人工智能目前主导了头条新闻，但医疗保健的真正转型需要比行业目前设想的更为细致和全面的方法。
重新定义技术的角色
在我们的对话中，Jain博士提出了一种引人深思的观点：技术，特别是人工智能，不是为了取代人类，而是为了使人类变得“超人”。这一观点穿透了围绕人工智能的炒作，在我们的讨论中，我指出每个人似乎都成了人工智能的专家。
现实更加微妙且充满希望。考虑一下回答福利问题的会员服务代表、做出护理决策的护士或帮助老年人选择Medicare Advantage选项的销售专业人士。通过环境监听和实时决策支持，人工智能可以为这些专业人士提供即时访问全面信息的能力，使他们能够提供更准确、富有同情心和有效的服务。这种增强方法解决了医疗保健中的一个关键挑战：我们所说的与我们所做的之间的差距。我们必须专注于弥合这一差距。当技术得到适当实施时，它可以通过使医疗保健专业人士兑现整体护理的承诺来帮助弥合这一差距，而不仅仅是谈论它。
三个基本挑战
我们的讨论提出了三个必须解决的关键挑战：
1. 真正的互操作性
正如Jain博士尖锐指出的，我们有时将互操作性视为“将人类送上月球”的任务，但实际上，健康信息的所有权和流动方式才是真正的挑战。好消息是，随着FHIR标准和技术的进步，我们正在接近一个转折点。在未来五年内，我们可以通过现有标准和能力的有意识融合解决大约80%的当前互操作性挑战，而不是通过革命性的突破。
2. 实时数字基础设施
严酷的现实是，虽然金融服务和零售业已经实现了实时运营，但医疗保健及其底层流程往往以周或月为单位运作。这不仅是运营效率的问题，从根本上阻碍了我们提供现代医疗保健服务和有效管理成本的能力。数字基础设施的转型必须优先考虑实时操作，从福利验证到支付处理。
3. 有意义的透明度
透明度必须超越表面层次的举措，以建立信任并创造易于理解的医疗保健体验。我们需要开发系统，使所有利益相关者——包括患者——都能轻松访问和理解福利结构、临床政策和财务安排。尽管简化医疗保健的复杂性需要时间，但这不应导致我们在运营或沟通中的不透明。
整合的必要性
在我们的对话中最令人信服的时刻之一是Jain博士描述了会员体验的碎片化。每当健康计划依赖多个合作伙伴——从牙科提供商到交通服务——每个交接都会引入潜在的摩擦。这种碎片化不仅是一个不便之处，而且是提供高质量协调护理的根本障碍。更好的协调本身并不是解决方案；它需要重新构想服务整合。这意味着在组织之间发展虚拟整合，创建统一的服务体验，甚至可能在高流量临床环境中直接嵌入健康计划代表。
从理论到实践：下一个地平线
我们的讨论揭示了几个需要立即关注和深思熟虑进化的关键领域：
监管适应
Jain博士阐述了一个关于监管改革的令人信服的愿景，特别是在Medicare Advantage方面。当前的“周期性监管”系统——如V28风险调整模型的重大政策转变——造成了市场不稳定和潜在的护理中断。相反，我们需要转向持续的、实时的、积极管理的医疗保健项目。这一转变将使监管机构能够及时识别和解决问题——无论是不当编码模式还是新兴的护理交付挑战——通过渐进的年度调整而非剧烈的改革。在先进的分析技术和人工智能时代，我们拥有实现这一愿景的技术能力，有可能彻底改变我们从风险调整到质量评级的各个方面。
工作力转型
在我们的讨论中出现了一个惊人的现实：大约40%的健康计划劳动力致力于呼叫中心运营，主要处理可以通过数字渠道解决的查询。这些问题包括有关索赔状态、福利覆盖范围、网络参与和支付状态的基本问题。这不仅代表了运营效率低下，还代表了一个巨大的转型机会。通过智能自动化常规互动，我们可以提升劳动力，使其专注于复杂的解决问题和高接触的会员支持。这不是为了减少员工人数，而是为了通过需要人类判断、情商和创造性解决问题的工作使团队能够提供更大的价值。
数据驱动的决策
医疗保健的未来要求从回顾性分析转向实时决策支持。正如Jain博士指出的，当前的风险调整模型是在几十年前实施的，原本并不打算长期不变。凭借今天的电子健康记录和高级分析能力，我们可以转向更复杂、实时的方法来理解和管理风险。这不仅限于风险调整，还包括医疗保健运营的各个方面。想象一下实时福利检查，提供即时覆盖清晰度；自动预先授权，减轻提供者的负担；预测分析，识别潜在的健康问题，防止它们成为严重问题。技术已经存在，现在需要的是实施的意愿。
重新构想会员体验
我们的讨论突显了一个关于会员满意度的关键见解：这不仅仅是在接电话时友好。真正的会员满意度要求重新构想整个医疗保健旅程。挑战不在于任命首席体验官，而在于认识到体验是每个人的责任。这意味着在组织之间发展虚拟整合，创建统一的服务体验，甚至可能在高流量临床环境中直接嵌入健康计划代表。这是消除当今医疗保健体验中错综复杂的交接网络，取而代之的是无缝、直观的互动。
前进的道路
任何单一的技术或举措都不会推动医疗保健的下一次演变。相反，正如我们的炉边聊天所揭示的，它将从数字能力、监管框架和优先考虑效率和用户体验的操作模型的有意识整合中涌现。对于健康计划领导者而言，转型的必要性是明确的：我们必须超越渐进式改进，实现根本性转型。这意味着：
- 投资于支持实时操作的基础设施
- 开发负责任的人工智能实施框架，增强人类能力
- 创建真正整合的体验，消除不必要的交接和摩擦
- 在运营的每一个方面建立透明度
正如Jain博士和我在讨论结束时所同意的，目标不仅是现代化医疗保健，而是创建一个更好地服务于所有人的系统。技术的存在是为了使这一愿景成为现实。问题是，我们是否有集体意志以深思熟虑和战略性的方法来实施它。医疗保健的未来不仅在于任何单一的创新，而在于我们如何结合技术能力、人类专业知识和系统改进，以根本性地提高我们提供和管理护理的方式。变革的机会和必要性从未如此明确。
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