摘要
精神病学障碍通常使用基于症状群的分类诊断系统进行界定。然而，这些框架往往无法捕捉跨越诊断界限的认知和神经生物学机制，并影响日常功能。执行功能障碍，包括抑制控制、工作记忆、认知灵活性、规划和情绪调节等方面的损害，历史上与前额叶脑区的局灶性损伤相关。神经心理学、认知神经科学、遗传学和临床研究的汇集证据表明，执行功能障碍在多种精神疾病中普遍存在，并与功能损害密切相关。本文提出，执行功能障碍代表了心理病理学的一种跨诊断维度，反映了共享的神经认知脆弱性。"冷"执行过程（如认知控制和工作记忆）和"热"执行过程（如情绪调节和动机控制）的中断可能构成多种精神疾病损害适应性功能的共同途径。执行功能障碍进一步被概念化为连接遗传易感性、分布式神经回路中断和日常行为调节的中间表型。这一视角支持向以跨诊断、基于机制的精神健康干预转变，将执行功能作为改善现实世界功能和长期康复的核心目标。
1 引言
心理健康状况传统上使用分类诊断系统进行分类，最著名的是美国精神病学会的《精神障碍诊断与统计手册》(DSM)和世界卫生组织的《国际疾病分类》(ICD)。这些框架基于可观察症状群定义障碍，为临床沟通、服务组织和诊断标准化提供了重要优势。然而，此类分类系统与经常跨越诊断界限的潜在认知和神经生物学机制不完全吻合。
在日常临床实践中，分类诊断系统常在共病率高、诊断内部异质性大和现实世界功能持续困难方面遇到挑战。这些局限性激发了对跨诊断和维度视角（如研究领域标准(RDoC)框架）的日益关注，该框架强调核心神经认知系统而非仅关注症状群。同时，治疗发展在很大程度上仍保持诊断驱动，引发疑问：当前干预模型是否充分针对导致功能损害的机制。
鉴于这一担忧，许多现有治疗仅产生适度效果。Leichsenring等人(2022)的一项广泛荟萃分析审查了100多项荟萃分析，包括650,000多名参与者，报告心理疗法（标准化均值差约0.34）和药物疗法（约0.36）与安慰剂或常规治疗相比效果量小。重要的是，这些效果主要反映症状减轻而非现实世界功能的持续改善。此外，这些发现的解释因方法学局限而复杂化，包括弱对照条件、偏倚风险可变和发表偏倚。总体而言，这些结果表明当前治疗模型可能接近其极限，并凸显了针对机制、以功能为导向的方法的必要性，这些方法解决限制患者日常生活的过程。
执行功能(EF)指支持目标导向行为的思想和行为调控的一组高级认知过程。核心组成部分包括抑制控制、工作记忆和认知灵活性，使个体能够组织行为、适应环境需求并在日常环境中有效运作(Diamond, 2013; Friedman and Miyake, 2017)。更广泛地，执行功能反映了根据内部目标和情境需求部署这些过程的能力(Doebel, 2020)，而"执行控制"一词通常用于指代协调大脑中这些过程的神经机制和分布式控制系统，特别是前额叶网络(Miller and Cohen, 2001; Niendam et al., 2012)。执行功能的组织已在几个理论模型中描述，包括将抑制、转换和更新概念化为相互关联但不同的组件的统一/多样性框架(Miyake et al., 2000; Friedman and Miyake, 2017)，以及强调在目标导向行为协调中更高阶调节过程（如能量、任务设定和监控）的分层模型(Stuss and Alexander, 2007; Stuss, 2011)。
最近的遗传学和神经影像学发现越来越多地挑战严格的精神病理学分类模型。大规模跨障碍基因组研究表明，先前被认为不同的精神疾病之间存在大量遗传重叠。精神病基因组联盟的分析表明，主要障碍间的共享遗传易感性最好由少量潜在维度捕获，并伴有心理病理学的一般高阶因子(Grotzinger et al., 2026)。这些遗传维度似乎与认知和功能特征的相关性比与传统基于症状的诊断类别更强。神经影像学研究的证据指向类似方向。对精神疾病中认知控制的元分析调查确定了大规模脑网络中的重叠中断，特别是在涉及执行控制的额顶和扣带-岛盖系统中(McTeague et al., 2017)。在RDoC等维度框架内，这些发现表明共享的生物脆弱性可能部分通过核心神经认知系统而非特定于特定障碍的机制表现出来(Insel et al., 2010)。尽管共享生物脆弱性的证据越来越多，但这些脆弱性如何转化为持续功能损害的认知机制仍不完全清楚。因此，神经执行控制系统代表了将生物风险与现实世界功能结果联系起来的强有力候选机制。
然而，理解执行控制系统在心理病理学中的作用还需要澄清执行功能本身的内部组织。执行功能模型传统上被概念化为反映稳定的、领域通用的认知结构。然而，新兴证据表明，观察到的执行功能结构可能部分反映用于测量它们的任务特征，包括方法相似性和任务特定方差(Sambol et al., 2023)。例如，Sambol等人(2023)报告传统统一/多样性模型可能无法完全捕捉执行功能的经验结构，反而支持一种替代组织，其特征是扩展的工作记忆、整合的认知灵活性和大量任务特定方差。这些发现强调了需要更接近捕捉执行能力如何在现实世界情境中运作及其如何与功能结果相关的框架。在各种理论视角中，执行功能被广泛认为是适应性、目标导向行为的基础(Diamond, 2013; Friedman and Miyake, 2017; Miller and Cohen, 2001)。与此观点一致，执行功能损害在包括ADHD、精神分裂症、自闭症谱系障碍、情绪障碍和物质使用障碍在内的广泛精神疾病中均有报道(Insel et al., 2010; Snyder et al., 2015)。此类缺陷与长期学业、职业和社交结果密切相关，并经常比症状严重程度本身更能预测功能损害(Millan et al., 2012; Romer and Pizzagalli, 2021)。
在神经层面，执行过程由分布式前额叶和前额叶-皮层下回路支持。背外侧前额叶皮层(dlPFC)在工作记忆、认知控制和指导行为的目标表征维持中起核心作用(Miller and Cohen, 2001)，而包括前扣带皮层和腹外侧前额叶皮层在内的其他区域则有助于冲突监测、错误检测、反应抑制和认知灵活性(Niendam et al., 2012; Stuss, 2011)。来自损伤研究和功能神经影像学的证据进一步表明，执行功能源于分布式神经系统的协调活动，包括额顶控制网络、扣带-岛盖网络以及基底神经节和小脑等皮层下结构(Bostan et al., 2013; Duncan, 2010; Seeley et al., 2007)。总体而言，这些发现表明神经执行控制系统可能代表一种关键的神经认知机制，通过该机制，共享的生物脆弱性在精神疾病中转化为功能损害。
2 假设：执行功能障碍作为跨诊断核心
精神障碍在临床表现和诊断标准上差异很大，但汇集证据表明执行功能障碍代表了精神疾病中的共享认知脆弱性(Diamond, 2013; Snyder et al., 2015)。维持目标导向行为、调节注意力和情绪、组织随时间的行为、抑制冲动反应以及灵活调整行为方面的困难在各种诊断中反复观察到，表明执行功能和支撑它的执行控制系统存在中断，而非障碍特定的缺陷。这些困难不应仅解释为障碍特定症状的次要后果。相反，它们可能反映心理病理学破坏适应性功能的根本机制，导致混乱、冲动、情绪失调以及社交和职业环境中的困难(McTeague et al., 2016; Snyder et al., 2015)。
将执行功能障碍概念化为心理病理学的"核心"特征，并不意味着它代表所有精神障碍的唯一因果机制。相反，它指的是行为和自我调节更广泛架构中的中央调节过程。执行功能协调注意力、目标维持、行动选择、情绪调节和适应性决策。由于这种整合角色，执行功能的中断可以同时影响多个认知、情绪和行为过程。从这个意义上说，执行功能障碍可能作为连接共享生物脆弱性、分布式神经回路中断和诊断类别间现实世界功能损害的枢纽机制。与此解释一致，执行功能是精神疾病中现实世界结果最可靠的预测因素之一，包括学业和职业功能、治疗参与和疾病病程(Millan et al., 2012; Romer and Pizzagalli, 2021; Snyder et al., 2015)。
在跨诊断框架中，当满足几个标准时，一个过程可被视为"核心"。它应在多种诊断类别中可观察到，与现实世界功能表现出一致关系，并反映共享神经系统的改变而非特定于特定诊断的机制。此外，该过程应可通过干预修改，使其成为治疗的有意义目标。执行功能障碍满足其中许多标准：它在精神疾病中持续记录，与日常功能密切相关，与大脑中的分布式控制网络相关，并越来越多地成为认知和行为干预的目标。来自荟萃分析和基于人群的研究的证据进一步表明，执行损害在包括ADHD、重度抑郁症、双相情感障碍、强迫症、创伤后应激障碍、边缘型人格障碍、精神分裂症和物质使用障碍等疾病中普遍存在且具有临床意义(Kessler et al., 2007; Martel et al., 2016)。在这些条件下，执行功能缺陷与降低的学业和职业表现、受损的人际功能、减弱的自我调节能力以及更差的长期结果一致相关(Millan et al., 2012; Snyder et al., 2015)。
维度研究框架，特别是研究领域标准(RDoC)，强调执行功能作为认知控制和自我调节更广泛功能系统内核心组成部分的重要性。这些视角鼓励从严格的精神病理学分类模型转向理解跨越诊断界限的共享神经认知过程(Insel et al., 2010; McTeague et al., 2016)。在此框架内，执行功能障碍不仅可以概念化为精神病的后果，还可以作为对脆弱性、慢性病和功能结果有贡献的跨诊断认知表型。
在本文中，因此提出执行功能障碍是跨越多种心理健康状况的中心认知维度，包括ADHD、精神分裂症、情绪障碍、自闭症谱系障碍和物质使用障碍。"冷"执行过程（如工作记忆、抑制控制和规划）和"热"执行过程（如情绪调节和动机控制）在这些系统受损时都可能对功能损害有贡献。这一观点也与临床观察一致：在不同诊断中，个体经常在规划、决策、任务启动、维持努力和在日常环境中调节行为方面经历类似的困难。总体而言，实证证据和临床观察表明，执行功能障碍代表的不仅是心理病理学的次要特征，而是塑造症状表现和康复轨迹的关键机制。将执行功能视为中心诊断和治疗目标可能支持更个性化和生态效度更高的精神病学护理模型。
遗传和环境风险因素被认为收敛于涉及执行功能的共享神经生物学系统，特别是前额叶-皮层下控制网络。这些系统内的中断可能导致跨诊断执行功能障碍，可通过行为、神经生理学和神经影像学指标衡量。执行功能的变异被假设影响症状表现和诊断类别的现实世界功能结果。该模型围绕三个命题组织：(H1)共享的病因风险汇聚于执行系统，导致跨诊断执行功能障碍；(H2)执行功能预测功能结果，超出症状严重程度；(H3)执行功能障碍反映分布式前额叶-皮层下控制网络的中断。该框架在包括情绪、强迫症及相关、注意缺陷/多动、精神病、人格和成瘾障碍在内的几种精神疾病中进行了阐述。
2.1 假设的核心命题
首先，执行功能障碍是在多种精神疾病中观察到的共同特征，超越了传统诊断界限。尽管症状表现存在显著差异，ADHD、情绪和精神病障碍、强迫症、自闭症谱系障碍、人格障碍和物质使用障碍等障碍经常在关键执行功能方面表现出损害。这些损害包括认知控制、规划、冲动调节、工作记忆和灵活适应方面的困难。这些挑战通常导致不同诊断中相似的认知和行为模式。这表明执行功能障碍应被视为共享脆弱性而非特定于任何一种障碍的缺陷。
第二，执行功能是现实世界功能的重要且临床上重要的预测因素，通常比症状严重程度提供更深入的见解。执行功能缺陷与学业和职业表现、社交融合、独立生活和整体自主权方面的困难持续相关。此外，执行功能障碍与治疗参与、依从性、复发风险和长期心理社会结果等因素相关。这突显了它作为评估和干预关键焦点的重要性(Romer and Pizzagalli, 2021)。因此，执行功能作为日常功能的关键因素，解决了症状测量通常无法捕捉到的精神健康问题方面。
第三，最近的神经生物学研究表明，共享神经回路导致各种精神疾病中的执行功能障碍。背外侧和腹外侧前额叶区域、前扣带皮层和前额叶-皮层下控制回路等区域的中断一直与各种诊断类别的执行损害相关。这些发现表明，分布式控制网络的改变构成了跨诊断执行功能障碍的共同机制。这意味着目标导向行为和自我调节方面的困难源于神经系统的类似中断，而非局限于特定障碍(Miller and Cohen, 2001; Niendam et al., 2012; Stuss, 2011)。
这一框架的重要含义是，针对执行功能和支撑它的神经执行控制系统的干预可能为各种条件提供益处。将执行功能训练与针对前额叶控制网络的非侵入性脑刺激相结合的方法代表了一种有前景的策略，可提高精神疾病的治疗效果。通过加强核心执行过程，如工作记忆、抑制控制、认知灵活性和情绪调节，这些干预可能增强自我调节能力，改善对心理治疗和药物治疗的参与，并降低复发风险。此假设并非暗示这些干预是障碍特定的；相反，它提出执行功能的改善可能作为共同机制，积极影响症状、行为和适应性功能。将执行功能障碍概念化为跨诊断认知机制因此提供了整合临床、认知和神经科学证据的连贯框架。在此视角下，执行功能障碍连接神经回路、行为和现实世界功能，将执行能力和适应性控制突出为中心评估和干预目标。强调这些过程延伸了基于症状的模型，并提供了理解脆弱性、持久性和精神疾病康复的框架(Insel et al., 2010)。
3 支持证据：跨心理健康状况的共享执行功能缺陷
支持执行功能障碍跨诊断作用的证据可从几个互补维度组织，包括其在多种精神疾病中的存在、其对心理病理学发病和病程的影响、其潜在的神经认知和神经机制，以及在干预中针对执行过程的临床意义。神经心理学、纵向和神经科学研究的发现汇聚，表明执行功能障碍代表了导致精神疾病中功能损害的共享机制。
在神经心理学和神经科学研究中，执行功能障碍在各种广泛的精神障碍中持续出现。尽管这些疾病的临床表现差异很大，但在抑制控制、认知灵活性（集转换）、规划、工作记忆和情绪与行为调节等核心执行过程方面观察到的损害模式反复出现。这些损害不仅普遍，而且具有临床意义，因为执行缺陷与功能结果、治疗反应性和精神疾病长期病程持续相关。在包括ADHD、情绪和焦虑障碍、强迫症、精神病障碍、人格障碍和物质使用障碍在内的条件下，此类缺陷可能限制组织随时间的行为、调节情绪、适应环境需求和维持目标导向活动的能力(McTeague et al., 2016; Millan et al., 2012; Snyder et al., 2015)。
证据进一步表明，执行功能障碍通常是现实世界功能的比仅关注症状严重程度的测量更强的预测因素。执行损害与学业表现、职业成功、社交功能和独立生活密切相关(Barkley, 2012; Romer and Pizzagalli, 2021)。这种模式表明，执行功能障碍可能作为适应能力的近端决定因素，影响个体如何管理日常认知和情绪需求。从这个意义上说，执行功能障碍可概念化为跨诊断神经认知约束，对适应性功能产生影响，导致各种精神疾病的广泛功能困难。
人格障碍为执行功能障碍的跨诊断相关性提供了大量证据。Garcia-Villamisar等人(2017)的系统综述确定了多种人格障碍（包括边缘型、强迫型、反社会型、自恋型和分裂型人格障碍）中执行损害的一致模式。在这些条件下，决策、工作记忆、抑制控制和认知灵活性方面的缺陷最一致地观察到，这些是支持行为调节和适应性反应的核心执行过程。此类损害可能反映前额叶执行控制机制的中断，并导致人格病理的特征性特征，包括行为失调、冲动、认知僵化和人际困难。不同人格障碍中执行缺陷的大量重叠因此表明，执行功能障碍代表一种共同的神经认知脆弱性，而非障碍特定的异常。
实证研究进一步支持执行损害在人格病理中的相关性。在横断面调查中，Shankar等人(2025)报告了边缘型人格障碍个体中执行功能障碍、降低的工作记忆容量和增加的冲动性之间的强烈关联。执行缺陷还与故意自伤行为的发生相关。具体而言，威斯康星卡片分类测试中的持续性错误和降低的工作记忆容量是冲动严重程度的显著预测因素。这些发现说明了执行功能及其支撑控制机制的中断如何转化为适应不良的行为结果。此外，在边缘型人格障碍和物质使用障碍中观察到的类似执行缺陷进一步强化了执行功能障碍跨越诊断界限的观点。
物质使用障碍为此视角提供了额外的实证支持。Brockett等人(2018)的综合综述记录了慢性暴露于成瘾物质与几个关键执行功能的损害相关，包括逆转学习、延迟折扣和反应抑制。这些缺陷在急性戒断和渴求期尤为明显，并与前额叶皮层内调节能力降低、行为冲动性增加和复发风险升高相关。在神经层面，这些改变涉及前额叶和皮层-纹状体回路，包括眶额皮层、前扣带皮层和纹状体。在多种精神疾病中报告了类似的前额叶异常，表明执行功能障碍可能代表通过受损的认知控制和行为调节将物质使用障碍与更广泛的精神病脆弱性联系起来的共享神经生物学途径。
纵向研究进一步阐明了执行功能障碍在成瘾行为中的功能作用。在对年轻成年人的前瞻性研究中，Kräplin等人(2022)发现，基线执行功能并不能强烈区分具有物质相关或行为成瘾的个体与对照组。然而，较低的执行功能预测了随着时间的推移，适应不良使用模式的进展，包括消费增加和使用频率降低速度变慢。执行功能与成瘾行为的恶化和持久性更密切相关，特别是与行为控制的丧失相关，而非与DSM-5成瘾诊断的分类存在相关。这些发现表明，执行功能障碍可能影响行为轨迹和调节能力，而非作为成瘾的分类脆弱性标志。
情绪和焦虑障碍的证据也突显了执行功能障碍的作用，尽管其影响方向可能因临床背景而异。在对老年成年人大型社区样本使用交叉滞后面板网络分析的研究中，Zainal和Newman(2023)发现，焦虑和抑郁情绪水平升高预测了后续执行功能的下降，包括工作记忆、注意力和处理速度。相比之下，执行功能对后续情绪症状的预测影响有限。这些发现与心理病理学的疤痕模型一致，该模型提出长期情绪困扰可能通过慢性压力暴露、炎症过程和前额叶皮层网络脆弱性等机制逐渐损害神经执行控制系统。在此框架内，执行功能障碍作为将情绪症状与更广泛认知和功能下降联系起来的关键结果出现。
在非临床人群中进行的实验研究为执行功能的哪些成分最密切参与情绪调节提供了额外见解。Rodas等人(2024)的两项研究使用基于表现的测量检查了工作记忆、抑制控制和认知灵活性对情绪下调的贡献。在两项研究中，认知灵活性——特别是改变心理策略的能力——是成功情绪下调的唯一一致预测因素。相比之下，工作记忆和抑制控制与调节结果没有显示出稳健关联。这些发现表明，有效的情绪调节可能特别依赖于根据变化的情绪情境灵活调整认知策略的能力。这种模式与提出认知灵活性损害是将执行功能障碍与情绪失调和更广泛功能损害联系起来的关键机制的跨诊断框架一致。
总之，这些发现表明，执行功能的损害不仅限于任何单一诊断类别，而是反映跨越多种精神疾病的共享认知机制。调节行为、情绪和目标导向活动方面的困难似乎是各种形式的心理病理学破坏日常功能的中心途径。这种证据的汇聚支持将执行功能障碍概念化为精神障碍的基本跨诊断维度。
3.1 工作记忆
工作记忆指维持和操作短期目标相关信息以指导行为和支持复杂认知操作协调的能力。该系统在规划、决策和目标导向行为的调节中起核心作用，因为它允许个体在整合传入信息的同时保持任务目标活跃。在精神疾病中，工作记忆损害是记录最一致的认知缺陷之一，与日常生活中的功能结果密切相关。
工作记忆能力的中断因此可能直接导致各种认知和行为困难。当个体维持和更新目标相关信息的能力有限时，规划效率降低，目标追求变得更加费力和不稳定。在抑郁症等临床环境中，工作记忆资源的限制可能阻碍在处理情绪或情境信息的同时保持任务目标活跃的能力。这种不平衡可能导致决策速度减慢、优柔寡断以及任务启动或完成困难。因此，工作记忆缺陷与日常功能的损害密切相关，包括职业表现、解决问题能力和目标导向活动的坚持性(Barch and Ceaser, 2012; Bowie and Harvey, 2006)。情绪情境可能显著干扰工作记忆过程。在负面情绪状态下，工作记忆资源可能被情绪一致的想法占用，减少可用于维持任务目标和组织行为的容量。这种对认知资源的竞争可能导致适应不良模式，如反刍，并削弱执行功能。因此，执行功能可能在低认知或情绪需求下相对完整，但在个体必须在维持目标导向控制的同时调节情绪反应时恶化(Joormann and D'Avanzato, 2010)。
跨诊断组的证据支持这些机制的跨诊断相关性。在精神分裂症及相关障碍中，工作记忆和目标维持的损害是功能结果的最强预测因素之一，与规划、解决问题和日常任务执行方面的困难密切相关(Barch and Ceaser, 2012; Bowie and Harvey, 2006)。大规模综述同样将工作记忆缺陷确定为精神疾病中记录最一致的认知异常之一，独立于症状严重程度导致残疾(Millan et al., 2012)。在ADHD中也观察到类似模式，工作记忆容量强烈预测组织技能、任务规划和维持目标导向行为的能力，超出核心症状的影响(Kofler et al., 2018)。神经影像学发现进一步表明，工作记忆任务期间额顶、额纹状体、小脑和皮层下网络的功能连接减少，连接程度与维持注意力和抑制控制的困难相关(Tolonen et al., 2024)。
在强迫症中也报告了类似发现。Tubío Fungueiriño等人(2020)的系统综述显示，工作记忆损害在高认知负荷或增加执行需求的条件下尤为明显，表明这些缺陷反映了认知容量限制而非一般认知下降。总体而言，这些证据表明工作记忆在维持各种精神疾病的目标导向行为中起核心作用。当工作记忆容量受损时，个体在维持目标注意力、整合情境信息和随时间协调复杂行为方面经历更大困难。
3.2 抑制控制
受损的反应抑制是在各种精神疾病中观察到的执行功能障碍最一致的标记之一。临床和神经心理学研究表明，在抑制优势运动反应、过滤无关信息和调节适应不良思维模式方面反复出现缺陷。此类损害已在ADHD、情绪障碍、强迫症、人格障碍、精神病障碍和物质使用障碍中记录。这种表型在诊断类别间的复发表明前额叶-纹状体回路中断导致行为抑制，而非障碍特定的病理生理机制。
ADHD为抑制控制缺陷的功能相关性提供了最清晰的例子。在Barkley的有影响力模型中，受损的行为抑制被概念化为中心机制，支撑执行自我调节的更广泛干扰，包括工作记忆、注意力持续性和目标导向行为的缺陷(Barkley, 1997)。荟萃分析证据确认了ADHD中抑制控制和工作记忆的稳健损害，这些缺陷预测了学术、职业和社交领域超出核心症状严重程度的功能结果(Kofler et al., 2017; Willcutt et al., 2005)。情绪障碍中也观察到类似模式，抑制控制缺陷导致沉思、精神运动迟滞和处理效率降低等认知干扰。这些损害即使在缓解阶段也持续存在，表明它们反映特质性脆弱性而非短暂状态效应(Snyder, 2013)。
抑制控制失败也是以适应不良重复行为为特征的障碍的核心。在强迫症中，侵入性思维难以抑制，习惯性行为反应一旦启动难以脱离。在物质使用障碍中出现类似机制，削弱的前额叶抑制控制无法抵消奖赏相关多巴胺信号的显著性，增加对渴求的脆弱性，尽管有明确的戒断意图(Bickel et al., 2012; Goldstein and Volkow, 2011)。在这些条件下，行为抑制的类似失败表现为强迫性行为、失控或渐进性功能下降。
在神经生物学层面，抑制控制依赖于分布式前额叶-皮层下网络。右半球的下额叶回(IFG)在前瞻性及反应性抑制过程中起核心作用。来自神经影像学、损伤研究和脑刺激的汇聚证据表明，IFG有助于预测、抑制和调节优势反应，涉及基底神经节和其他前额叶区域的更广泛网络中。来自非侵入性脑刺激的因果证据进一步支持这一角色。在我们的工作中，针对IFG的经颅直流电刺激(tDCS)根据电极排列调节前瞻性抑制：右IFG上的单半球刺激使速度-准确性权衡转向更大的反应谨慎性，而双半球刺激则消除了这种效果，突显了抑制控制机制中半球间平衡的重要性(Tubío Fungueiriño et al., 2020)。
发育证据还表明，抑制控制缺陷可能源于前额叶系统的早期脆弱性。在早发性精神分裂症的青少年中，Teigset等人(2020)发现，围产期产科并发症（特别是较短的孕龄）的暴露与增加的持续性、降低的认知抑制和受损的问题解决表现相关。这些关联在患者中存在，但在暴露于类似围产期条件的健康对照中不存在，表明执行控制系统在早期精神病中的神经发育脆弱性增加。较低的Apgar评分也与两组的后续执行功能障碍相关，表明新生儿生理完整性的早期损害可能构成后续抑制控制困难的一般风险因素。
总体而言，行为、临床、神经生物学和神经调节研究的证据表明，抑制控制代表了各种精神疾病中执行功能障碍的核心组成部分。它与功能下降、治疗反应和复发的强烈关联突显了其不仅作为认知标记，而且作为潜在治疗目标的相关性。旨在加强抑制控制的干预——通过认知矫正、神经调节技术或多模式治疗方法——可能通过参与共享的神经执行控制回路而在诊断界限上提供益处。
3.3 认知灵活性
认知灵活性的损害，通常在神经心理学任务中操作化为集转换，反映了适应行为和在规则、策略或心理表征之间转换的能力降低，并代表执行功能障碍的核心跨诊断特征。在各种精神疾病中，集转换缺陷表现为认知僵化、持续性和在新信息出现时更新规则、策略或目标的困难。这些损害已在强迫症、情绪障碍、精神分裂症谱系障碍、人格障碍和物质使用障碍等条件中持续观察到。这表明适应性认知控制的共同脆弱性，而非特定于每个障碍的异常。
在强迫症个体中，研究表明认知灵活性和集转换方面存在显著损害。这些缺陷被认为直接导致行为僵化、强迫性重复和脱离习惯性行为模式的挑战(Abramovitch et al., 2013; Snyder et al., 2015)。同样，情绪障碍（特别是重度抑郁症和双相情感障碍）的人也表现出降低的认知灵活性。这通过解决问题能力受损、对反馈的敏感性降低以及在情绪或情境变化时调整行为的困难体现出来。情绪障碍中的执行缺陷即使在缓解期或症状不存在时也经常被观察到，表明这些认知挑战可能更稳定特质而非仅与当前情绪状态相关。
Cotrena等人(2020)进行的大型荟萃分析发现，双相情感障碍I型和II型均与包括认知灵活性和集转换在内的各种执行功能的显著损害相关。这些缺陷与急性情绪症状无关，表明执行功能障碍是双相情感障碍个体神经认知特征的稳定方面，而非与情绪发作相关的暂时条件。在边缘型人格障碍中，荟萃分析证据显示包括认知灵活性和规划在内的几个执行功能的损害。在全面荟萃分析中，Ruocco(2005)发现边缘型人格障碍个体在涉及注意力、认知灵活性、学习和记忆、规划和处理速度的任务中表现显著差于健康对照。虽然认知灵活性的效应量比规划小，但一致的缺陷模式表明受损的执行功能可能与前额叶系统相关。这些损害可能导致修订目标、适应变化情境和在复杂人际情境中调节行为的困难。
这些研究表明，集转换方面的困难反映执行功能更广泛的限制，影响个体在情绪、认知和社交领域的行为。这一解释得到跨诊断研究的证据支持。具体而言，对物质使用障碍和行为成瘾的比较分析持续显示执行功能关键组成部分的缺陷。这些缺陷表现为冲动行为（表明反应抑制差）和冲动选择（偏好即时满足）(Grant and Chamberlain, 2014)。此类缺陷在物质相关和非物质相关成瘾行为中均被观察到，暗示习惯性和奖赏驱动行为的自上而下调节的共享中断。尽管文献主要集中在抑制控制和决策上——而非集转换的狭义概念——但各种强迫性和成瘾条件中执行功能障碍的一致存在支持对执行脆弱性的更广泛理解。从这个角度看，认知僵化、持续性和适应不良重复可能源于超越传统诊断类别的执行系统的共同限制。
认知灵活性和集转换由涉及背外侧前额叶皮层、前扣带皮层和基底神经节的分布式神经网络支持。该回路内的中断已与以行为僵化和强迫为特征的条件持续相关。来自因果证据的汇聚进一步支持该网络的功能相关性。在我们的神经调节研究中，应用于前额叶和运动区域的经颅直流电刺激(tDCS)以任务特定方式调节集转换表现(Coelho et al., 2025)。皮层兴奋性变化影响个体在认知和运动集之间转换的速度，而错误率和转换成本基本不受影响。这些发现表明集转换表现主要反映执行控制网络的效率和协调，而非简单的准确性测量(Feeser et al., 2014)。此外，前额叶和运动区域刺激影响集转换表现的观察表明，认知灵活性并非严格局限于离散的皮层部位。相反，它似乎源于分布式任务相关网络的协调活动。这一解释与来自神经影像学、损伤和电生理研究的汇聚证据一致，表明成功的集转换依赖于皮层和皮层下系统之间的动态交互，特别是参与更新和切换任务表征的基底神经节回路。
越来越多的证据表明，认知灵活性的损害受情绪情境影响，特别是在以强迫和情绪失调为特征的障碍中。例如，在强迫症中，Tubío Fungueiriño等人(2020)证明集转换和抑制控制的缺陷在任务涉及负面情绪效价或厌恶刺激时更为明显。这些发现突显了执行功能和情绪处理之间的密切关系，表明认知灵活性的僵化更多与动机和情绪状态的影响相关，而非简单的"冷"执行限制。在以僵化、强迫和情绪调节困难为特征的条件中可能发生类似交互。
从跨诊断视角看，认知灵活性缺陷作为精神疾病限制适应性行为的关键机制。难以脱离过时的规则、策略或情绪状态阻碍学习、促进持续性，并可能限制治疗干预的有效性。在此背景下，认知灵活性，尤其是集转换，代表了通过共同的神经认知和神经生物学途径连接各种临床表现的基础执行功能。
3.4 规划和目标管理
规划和目标管理指允许个体组织行动序列、维持长期目标并监控向期望结果进展的高阶执行过程。这些过程使意图转化为结构化行为，并支持维持目标导向活动的能力，尽管存在干扰或竞争需求。它们依赖于前额叶控制系统的持续参与，协调跨时间的行为，使个体能够整合情境信息、预测未来后果并在追求抽象目标时调整行动。这些过程的中断在精神疾病中显著导致功能损害。例如，在重度抑郁症中，个体经常在组织随时间的行为和维持长期目标参与方面经历困难。此类损害可能超出急性情绪发作，并干扰将意图转化为有效行为、适应变化情境和维持努力以实现有意义目标的能力。从控制系统视角看，这些模式反映前额叶机制参与维持目标表征和协调跨延长时间尺度行为的参与度减弱。当执行功能受损时，行为往往变得更反应性，较少灵活地指向长期目标，增加行为惰性的脆弱性，并降低启动或维持适应性行动（包括治疗改变所需的行动）的能力。
前额叶皮层组织的分层模型为理解这些困难提供了有用的框架。根据这些模型，前额叶皮层维持指导分布式神经系统处理的抽象目标和任务规则(Miller and Cohen, 2001)。前后向账户进一步提出，前额叶皮层的渐进前部区域支持越来越抽象的控制水平，协调跨更长时域和更复杂情境需求的行为(Badre and D'Esposito, 2009)。因此，这些分层控制系统的中断损害了围绕长期目标组织行为的能力。
此类中断还影响跨时间的行为调节。当执行功能减弱时，个体可能更依赖习惯性或刺激驱动的反应，而非灵活、目标导向的策略。这种从目标导向控制向习惯性反应的转变已在成瘾和强迫性障碍等条件的持久性和复发中被牵涉(Everitt and Robbins, 2016)。在包括情绪障碍、精神分裂症、ADHD、强迫症和物质使用障碍在内的精神疾病中，规划和目标管理的困难因此反映超越特定诊断类别的执行功能的共享限制。这些缺陷直接影响功能损害，与情绪和动机过程交互，并将规划和目标管理突出为跨诊断执行功能障碍模型中评估和干预的重要目标。
3.5 情绪调节和其他形式的"热"执行功能
情绪调节被广泛概念化为"热"执行功能的中心组成部分，指认知与情绪或动机显著信息交互时的行为调节(Zelazo and Carlson, 2012)。除情绪调节外，"热"执行功能还包括在动机相关情境中指导行为的情绪决策、奖赏评估和社会情感过程。在这些情境中，执行系统必须维持目标导向控制，同时与可能偏移注意力、破坏目标维持或覆盖计划行为的情绪和动机过程交互。当代模型因此将"热"执行功能概念化为调节过程，当情绪或奖赏相关信号与长期目标竞争时指导行为，依赖于前额叶控制系统与包括眶额皮层、腹内侧前额叶皮层和腹侧纹状体在内的价值相关电路的交互(Bechara, 2005; Bechara and Damasio, 2005; Rolls, 2019; Lin et al., 2025)。
在此框架内，情绪调节是"热"执行功能的中心表现，反映在情绪需求升高时维持和实施调节目标的能力(Ochsner and Gross, 2005; Zelazo and Carlson, 2012)。来自维度和高度共病样本的证据表明，情绪失调分布在多种精神疾病中。例如，使用困难情绪调节量表(DERS)的研究表明，情绪调节障碍发生在多个诊断组中，通常在严重程度上而非在定性不同的概况上有所差异(Aldao et al., 2010)。以冲动和降低的自我调节能力为特征的障碍，如ADHD，通常表现出显著的情绪调节困难(Barkley, 2015; Shaw et al., 2014)，表明情绪失调反映执行-情感协调中断，而非障碍特定的缺陷。
在神经层面，情绪调节依赖于前额叶、边缘系统和自主系统的协调活动。dlPFC支持调节目标的维持和认知策略（如重新评估）的实施，而腹内侧和内侧前额叶区域则有助于情感价值和情境整合(Etkin et al., 2011; Miller and Cohen, 2001)。神经影像学研究进一步表明，情绪显著刺激招募分布式网络，将前额叶区域与边缘系统和动机系统连接(Gonçalves et al., 2015)。因此，情绪失调可概念化为执行系统调节边缘系统和奖赏相关反应能力的失败，导致情绪反应升高、冲动行为和适应不良应对。
"热"执行功能扩展了情绪调节，包括与奖赏敏感性和情绪决策相关的处理过程。情绪决策指在情感信号影响潜在结果评估的情况下选择行动。这种形式的决策依赖于执行控制系统与参与奖赏评估的神经回路的交互，特别是眶额皮层、腹内侧前额叶皮层和腹侧纹状体(Bechara, 2005; Rolls, 2019)。汇聚证据表明，腹内侧前额叶皮层作为连接价值表征、情绪调节和社会-情感处理的关键枢纽，通过其与边缘系统和纹状体系统的交互(Hiser and Koenigs, 2018)。这些机制的改变已在几种精神疾病中记录。例如，成瘾个体经常在奖赏评估和延迟折扣方面表现出损害，反映向即时奖赏寻求的转变，以牺牲长期目标导向行为为代价(Everitt and Robbins, 2016)。
与心理病理学的维度模型一致，最近证据表明，奖赏功能障碍不仅与特定精神疾病相关，还与一般心理病理学相关。使用大型跨诊断儿童和成人样本，Saxena等人(2024)表明，多个奖赏处理测量——包括延迟折扣、奖赏反应性和基于努力的决策——与一般心理病理学因子(P因子)和特定症状领域显著相关。在RDoC框架内，此类过程属于积极价值系统，包括在动机相关情境中指导行为的奖赏价值、奖赏学习和奖赏反应性等概念(Cuthbert, 2014)。
总之，这些发现表明，"热"执行功能包括比情绪调节更广泛的过程，整合情绪控制与奖赏相关和情绪决策机制，以及其他在动机显著情境中指导行为的社会-情感过程。
4 讨论
来自神经心理学、临床精神病学和认知神经科学的越来越多证据表明，执行功能障碍代表心理病理学的重要维度，而非次要或障碍特定特征。在多种精神疾病中，执行过程（包括抑制控制、认知灵活性、工作记忆、规划、情绪调节以及其他如情绪决策和奖赏相关控制等"热"执行功能）的损害与日常生活功能困难持续相关。这些发现挑战主要基于症状群的诊断模型，并支持以下观点：执行功能的改变可能反映精神障碍中的共享神经认知脆弱性。将执行功能障碍概念化为跨诊断维度可能有助于整合认知神经科学、临床精神病学和心理病理学维度模型的见解。
同时，执行功能障碍不太可能存在于所有个体中，或在精神疾病中扮演相同角色。其表现可能因遗传脆弱性、环境影响和疾病轨迹的交互而异。在某些情况下，执行损害也可能作为慢性情绪困扰、长期疾病、药物影响或神经发育因素的下游后果出现。纵向证据进一步表明，执行功能与心理病理学之间的关系可能是双向的，情绪症状有时预测执行功能的后续下降。这些观察表明，执行功能障碍不应被解释为统一的因果因素，而应被视为可能对心理病理学过程有贡献并由其产生的动态过程。
本文提出的框架通过将执行功能障碍概念化为各种病因影响——遗传、发育和环境——转化为目标导向行为和现实世界功能损害的汇聚途径来容纳这种复杂性。如图1所示，该模型将本文回顾的证据整合为心理病理学的多层次解释。该框架不是假设特定风险因素直接映射到诊断类别，而是强调汇聚：遗传易感性和环境挑战被认为影响共享的神经生物学途径，特别是涉及前额叶-皮层下控制系统的途径，进而塑造执行功能和临床结果。从这个角度看，执行功能在精神健康研究和临床实践中成为评估、理论调查和干预的关键领域。将执行功能障碍概念化为这种方式提供了一个统一框架，用于理解各种生物和环境风险因素如何汇聚于影响诊断类别间功能的共同认知机制。执行功能的中断可能作为连接生物过程（如神经递质失衡、神经炎症活动和改变的神经可塑性）与症状、严重程度和日常功能变异的功能桥梁。临床表现的差异因此可能反映执行控制系统如何中断或补偿的变异，而非根本不同的潜在机制。该模型的一个重要含义是，功能损害不能仅通过症状概况来理解。执行功能的限制，如维持目标、调节情绪、将奖赏信号整合到决策中、适应变化需求或启动有目的行动方面的困难，通常代表各种精神疾病中日常功能的关键约束。如图1所示，执行控制系统将基于大脑的脆弱性与现实世界适应联系起来。
与这一观点一致，执行功能通常与功能结果的相关性比仅凭症状严重程度更强。规划、认知灵活性、抑制控制、工作记忆和情绪调节方面的缺陷与诊断组和疾病阶段的学业和职业表现、社交功能、自主权和长期预后密切相关。这些发现与RDoC等维度框架一致，该框架在理解残疾和康复中强调核心神经认知系统。
在神经层面，执行功能障碍似乎反映分布式控制网络的中断，而非单个脑区的孤立异常。在以执行损害为特征的障碍中，汇聚证据暗示背外侧、腹内侧和扣带前额叶区域以及前额叶-皮层下和边缘回路的改变。这些系统支持目标维持、自我调节和适应性决策，并与塑造情绪决策和动机控制的奖赏和价值相关网络交互。从这个角度看，执行功能障碍可被理解为组织行为跨时间和情境的协调神经架构的干扰。
4.1 朝向新的干预范式
从临床角度看，本文提出的框架建议重新考虑如何概念化和评估精神病干预。如果执行功能障碍代表跨越障碍的功能损害的共享机制，针对执行过程的干预可能具有超越诊断特异性治疗的广泛治疗相关性。当前大多数治疗围绕诊断类别组织，主要关注症状减轻。然而，越来越多的证据，特别是来自精神分裂症研究的证据，表明症状改善并不一致转化为更好的日常功能。相反，认知和执行功能与工作表现、社交功能和独立生活等现实世界结果更密切相关(Bowie and Harvey, 2006; Harvey et al., 2019)。临床上，常见的是观察到符合症状缓解标准的个体继续经历规划、组织、情绪调节和目标导向行为方面的持续困难。如果执行功能障碍代表精神障碍的共享脆弱性，执行过程应被视为主要治疗目标而非次要关注点。这种视角将干预焦点从障碍特定症状转向支持跨情境适应性功能的认知系统。
越来越多的研究支持针对加强执行能力的跨诊断、功能导向干预。认知矫正和执行技能培训已被证明可改善精神分裂症、情绪障碍和ADHD等条件的功能结果，即使症状变化适度(Bowie and Harvey, 2006; Kofler et al., 2018; Snyder et al., 2015)。针对情绪调节的干预——包括认知重新评估训练、基于正念的方法和接纳策略——已在诊断类别中显示出有效性(Joormann and D'Avanzato, 2010)。当这些方法根据个体的执行概况和现实世界功能需求量身定制而非仅由诊断标签指导时，这些方法往往最有效。在此框架内，治疗成功不仅由症状减轻定义，还由自我调节、自主权和日常功能的改善定义。这一观点与证据一致，表明执行功能比症状严重程度更可靠地预测职业表现、社交融合和独立生活(Barch and Ceaser, 2012; Millan et al., 2012)。
执行功能障碍对治疗参与也有重要影响。许多心理治疗方法隐含地假设完整的执行能力用于规划、维持目标、监控行为以及在日常环境中实施学习策略。当这些能力受损时，即使是基于证据的治疗也可能显示有限效果(Harvey and Strassnig, 2012)。例如，工作记忆、抑制控制或认知灵活性方面的困难可能干扰应用治疗策略、维持行为改变或整合跨会话反馈的能力。针对执行功能的干预因此可能发挥双重角色：直接解决功能损害，同时增强个体从其他治疗方法中受益的能力。
新兴证据进一步表明，执行功能可通过针对前额叶网络的认知训练、行为干预和神经调节进行修改。这些方法已显示出超出训练任务的转移效应，导致认知控制和功能结果的更广泛改善(Millan et al., 2012; Teixeira-Santos et al., 2022)。这些发现支持向针对执行系统作为适应性功能基础机制的干预模型转变。将治疗策略与支持目标导向行为的认知过程对齐可能改善长期结果，降低复发风险，并提高各种精神疾病的治疗效果。
4.2 连接认知和生物学：新兴遗传证据
过去十年，精神病遗传学的进展重塑了对精神障碍生物学基础的理解。与支持障碍特定遗传原因相反，大规模基因组研究一致显示精神障碍间的遗传风险大量重叠。包括数十万至超过100万人的分析表明，精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症、ADHD和焦虑障碍等疾病沿部分重叠的遗传易感性维度聚集，而非形成不同的生物类别(Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2019; Selzam et al., 2018)。
这种模式与一般心理病理学因子或p因子平行，该因子反映跨越诊断的心理疾病广泛脆弱性，可能有助于解释高水平的共病(Allegrini et al., 2019; Caspi et al., 2014)。与这种共享风险相关的许多遗传变异影响参与大脑发育、突触可塑性和神经回路成熟的生物过程(Smoller et al., 2019; Sullivan and Geschwind, 2019)。这些过程与支持执行控制系统的前额叶和前额叶-皮层下网络特别相关。在此框架内，执行功能障碍可能代表共享遗传风险的认知表达。它不仅作为疾病或治疗的后果出现，而且可能构成遗传风险影响行为和日常功能的途径。这种解释与临床观察一致，即不同诊断的个体经常在规划、组织、情绪调节和坚持性方面表现出类似困难(Harvey et al., 2019; Snyder et al., 2015)。
总之，遗传和认知证据支持多层次模型，其中广泛遗传风险影响支持执行控制系统的神经回路发育。在此观点中，执行功能障碍可能作为连接共享生物脆弱性与精神障碍功能损害的关键机制。
4.3 对心理健康系统的影响
将执行功能障碍概念化为跨诊断过程对如何组织和评估精神健康护理具有重要意义。这一视角突显了将执行功能导向评估和干预策略纳入常规精神健康护理的潜在价值。在临床实践中，抑制、规划、工作记忆和情绪调节方面的困难通常被视为次要问题，期望它们在症状减轻后改善。然而，许多个体即使症状改善也继续经历显著功能困难。组织日常例行公事、维持努力、调节情绪或维持目标导向行为方面的困难通常仍然是残疾的主要来源。当执行限制未直接解决时，功能康复可能停滞。因此，针对执行和自我调节过程代表改善长期结果的重要机会。加强执行能力的干预可能支持更大的功能稳定性，降低复发风险，并改善适应，特别是在复发、共病或临床复杂表现的个体中。从这个角度看，执行功能障碍可被理解为限制诊断类别间康复的关键瓶颈。
关注执行过程还为精神健康系统提供实际优势。患者通常在诊断框架中顺序接受治疗，经常接受产生适度症状改善但未显著改善日常功能的干预。执行聚焦视角可能有助于弥合这些差距，针对影响跨条件参与、学习和行为改变的共享机制。这种方法支持更基于机制的护理模型，其中评估和干预不仅由诊断类别指导，还由个体的规划、情绪调节和目标维持能力指导。这种视角并非取代现有诊断系统，而是通过将诊断嵌入更广泛的神经认知和功能框架来补充它们。整合执行功能导向评估和干预也可能通过优先考虑改善功能能力的治疗来支持更有效的资源分配。最终，将执行功能障碍作为跨诊断组织原则可能有助于更个性化、可扩展和功能上有意义的精神健康护理。
5 结论
本文推进了执行功能障碍代表精神障碍跨诊断核心维度的假设。该框架不是将执行困难视为特定诊断或症状的次要后果，而是将它们概念化为共享生物脆弱性在日常功能中表现的核心机制。通过整合认知神经科学、神经心理学、遗传学和临床研究的证据，该模型为理解为何各种精神疾病汇聚于类似功能损害模式提供了框架，并突显执行功能作为跨诊断研究和干预的潜在目标。
通过执行功能视角审视心理病理学将注意力从孤立的症状群转向支持目标导向行为、情绪调节和适应性情绪与动机决策的认知系统。这种视角反映了常见临床观察：不同诊断的个体经常在自主权、坚持性、情绪控制和有效自我管理等领域经历类似困难。在此背景下，执行功能障碍可能代表将异质临床表现与共享功能结果联系起来的关键途径。如果得到未来实证研究支持，该框架对理论和实践均有重要意义。它鼓励超越以症状为中心的模型，转向神经认知导向、以功能为导向的精神健康方法。通过将遗传脆弱性、神经回路中断、认知过程和干预策略嵌入统一框架，该视角可能支持开发更个性化、可扩展和有效的评估和治疗方法。最终，关注执行功能及其支撑控制系统可能为改善精神健康护理中最重要结果提供实用途径：持续功能、自主权和生活质量。
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