静脉溶栓（IVT）被推荐为急性缺血性卒中（AIS）的一线治疗方法，而血管内治疗（EVT）则是由大血管闭塞（LVO）引起的AIS的标准疗法。对于LVO患者在EVT之前是否需要进行IVT的问题，多年来一直存在争议。一些研究表明，将IVT与EVT结合并无明显优势，而另一些研究则未能证明单独使用EVT与结合重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的EVT之间的优劣性或非劣效性。一项荟萃分析也确认，所有设计为非劣效性的研究均未能充分证明IVT与EVT联合疗法的优越性。
后循环卒中约占所有缺血性卒中的20%。目前指南建议，对于符合条件的急性前循环LVO患者，无论是在能够进行EVT的中心还是初级卒中中心，IVT联合EVT都是首选方案。然而，关于椎基底动脉（VB）闭塞患者在接受EVT前使用IVT的有效性和安全性，现有数据仍然有限。本文探讨了VB闭塞中桥接疗法的最新见解，并提出了针对这一患者群体的潜在辅助抗血栓治疗问题，这些问题值得进一步深入研究。
在我们的叙述性文献综述中，我们检索了PubMed和Scopus数据库截至2025年1月5日的相关临床研究、荟萃分析以及真实世界数据，重点关注后循环桥接疗法的研究。此外，我们还查阅了相关信件、综述和社论的参考文献，以识别其他可能符合条件的研究。纳入本叙述性综述的研究必须是英文全文发表的文章。搜索关键词包括“基底动脉”、“后循环”、“椎基底动脉”、“卒中”、“脑缺血”、“静脉溶栓”、“组织型纤溶酶原激活剂”、“血管内治疗”、“桥接疗法”、“辅助抗凝剂和抗血小板药物”。
两项关键的随机对照试验，BAOCHE和ATTENTION，显示了EVT对基底动脉闭塞（BAO）引起的急性缺血性卒中的益处，无论是否使用IVT。然而，这些试验并未专门评估IVT与EVT联合疗法在这些患者中的额外益处。实际上，这两项试验报告的EVT组中IVT使用率极低，分别为14%（BAOCHE）和31%（ATTENTION）。此外，他们并未专门分析接受IVT和EVT联合治疗的患者亚组，以确定IVT与EVT结合是否能提供额外益处。然而，ATTENTION试验的二次分析比较了直接EVT和IVT+EVT患者的结局，结果显示，与直接EVT相比，联合疗法在安全性和疗效方面未表现出任何显著优势。
四项注册研究评估了BAO患者中IVT与EVT联合治疗的有效性和安全性，共纳入1519名患者，其中570名接受了联合治疗。这些研究均未能证明在90天功能结局良好或中等的比例、症状性颅内出血（sICH）、死亡率和成功再灌注率等方面存在显著差异，且直接EVT也未显示出更高的安全性。
同样，两项较小的回顾性机构或多中心研究发现，在BAO患者中，IVT+EVT与单独EVT在功能结局和安全性方面无显著差异，而第三项研究则揭示了在EVT治疗前进行桥接IVT的患者有更好的临床结局可能性。此外，一项包含四个回顾性队列的荟萃分析（共涉及1127名患者）显示，联合治疗改善了临床结局并降低了死亡率。类似地，最近的一项荟萃分析（包括两个随机试验和十个队列研究的数据）表明，联合IVT和EVT治疗的患者具有更好的功能结局和较低的死亡风险，且未增加sICH的风险。
最近发表的一项大型前瞻性研究报道，在急性BAO患者中，EVT前进行桥接IVT与功能结局良好的可能性增加和90天死亡率降低相关，且未引发安全性问题，相较于直接EVT，这是一项重要进展，因为此前的研究未能一致显示出这种益处。
Pop等人研究的结果引出了一个问题：如果更广泛地采用替奈普酶（TNK），而不是rt-PA，桥接疗法的益处是否会更大？TNK具有多种药理学优势，包括更高的纤维蛋白特异性、更长的血浆半衰期以及对纤溶酶原激活剂抑制剂-1的更强抵抗力，现已被更新的欧洲卒中组织（ESO）指南推荐为一种治疗选择。此外，动脉内（IA）TNK的应用也显示出希望。ANGEL-TNK试验表明，在前循环卒中患者中，成功再通后给予IA TNK可改善结局，这提示类似的策略可能对VB卒中有益，因为脑干结构的及时再灌注至关重要。有必要开展前瞻性研究以验证IA TNK策略并优化剂量以尽量减少出血风险。
尽管TNK看起来非常有前景（如ATTEST-2试验所示，其再灌注率比rt-PA高8%，而rt-PA为4%），但在因LVO导致的AIS中，溶栓疗法的角色已逐渐从主要治疗策略转变为EVT的辅助治疗。除了EVT具有60%至80%的极高再灌注率外，其应用还较少受时间窗、低ASPECT评分甚至正在进行抗凝治疗的限制。
关于LVO AIS患者在EVT期间使用的不同辅助抗血栓和IA溶栓方式的文献越来越多。我们的文献检索仅发现了一项关于LVO AIS患者在EVT期间使用抗凝剂的研究。在MR-CLEAN MED试验中，EVT期间围手术期静脉注射乙酰水杨酸和未分级肝素均与sICH风险增加相关，但未显示对功能结局有益。
然而，据我们所知，目前尚无关于BAO的同类数据。我们发现了八项针对BAO患者在EVT期间或IVT/EVT后24小时内添加抗血小板药物的非随机研究，其中六项为基于观察性登记的研究，一项为非随机试验，一项结合了前瞻性登记和开放标签单臂试验的数据。七项研究比较了添加替罗非班与不添加抗血小板药物的效果，而一项研究则比较了依替巴肽与不添加抗血小板药物的效果。
陈等人纳入了645名在症状发作后24小时内接受EVT治疗的BAO患者，其中363名患者静脉注射替罗非班（初始剂量0.4 μg/kg/min持续30分钟，随后0.1 μg/kg/min持续最多24小时）。虽然替罗非班的使用由主治医生自行决定，但在支架置入术、血管成形术、多次取栓或动脉粥样硬化病因等情况下，推荐使用替罗非班。替罗非班显著降低了90天残疾水平、死亡率以及任何颅内出血（ICH）和症状性ICH的发生频率。
然而，作者推测未接受替罗非班治疗的患者较高的死亡率和sICH可能是由于既往抗凝治疗、IVT（20.2% vs 17.1%）和IAT（18.8% vs 17.1%）的频率较高所致。
孙等人纳入了105名在症状发作后24小时内接受EVT治疗的动脉粥样硬化性BAO患者。治疗组分别接受替罗非班（6-8分钟内IA给药0.3-0.4 mg，随后24小时内IV给药0.15 μg/kg/min）联合双联抗血小板治疗或立即双联抗血小板治疗。在替罗非班组中，24.3%的患者接受了IVT，20.3%接受了IAT，而在非替罗非班组中，比例分别为6.5%和32.3%。替罗非班的使用基于主治医生的决定，适用于紧急支架置入术或球囊血管成形术、局部新血栓形成或血管撕裂、以及具有高再闭塞风险的严重动脉粥样硬化病变的情况。EVT+替罗非班+双口服抗血小板治疗的再通率高于EVT+双口服抗血小板治疗。然而，两组在sICH、90天死亡率和功能结局方面的风险没有显著差异。
杨等人纳入了662名在症状发作后24小时内接受EVT治疗的LVO-AIS患者，其中158名患有后循环BAO或优势椎动脉闭塞。对于接受紧急支架置入术或血管成形术、推测血管内皮损伤、即时再闭塞或伴有高早期再闭塞风险的严重原位动脉粥样硬化的患者，考虑添加替罗非班（IA给药0.25-1 mg，随后24小时内IV给药0.1 μg/kg/min）。作者未明确说明后循环闭塞患者中接受桥接IVT的比例。在后循环卒中患者中，替罗非班组与非替罗非班组在sICH、总ICH和远端栓塞的安全性结局以及动脉再通和3个月功能独立的有效性结局方面未观察到显著差异。有趣的是，替罗非班仅在后循环卒中患者中显著降低了90天死亡率。
潘等人纳入了130名患有BAO或椎动脉闭塞的患者，其中49.2%的患者在EVT后出现严重残余狭窄（⩾50%）、支架置入术或血管成形术抢救治疗、⩾3次取栓或具有高再闭塞风险的严重动脉粥样硬化的情况下，根据主治医生的判断接受替罗非班（IA给药0.25-1 mg，随后16-24小时内IV给药0.1-0.15 μg/kg/min）。在替罗非班组中，25.0%的患者接受了IVT，而在非替罗非班组中，比例为39.4%。两组在功能结局、sICH和死亡率方面未观察到显著差异。IVT使用率较高（替罗非班组为65.0%，非替罗非班组为78.5%）。替罗非班未影响再通率。在全部队列中，替罗非班治疗的患者发生致命性ICH的频率更高，且是不良结局的独立预测因素。
吴等人纳入了218名接受EVT治疗的LVO AIS患者，其中40名患者患有后循环闭塞。与其他研究不同，替罗非班仅作为IA推注给药，剂量取决于出血风险（最大剂量10 μg/kg）。即使在调整卒中类型（后循环与前循环闭塞）后，接受替罗非班治疗的患者与未接受替罗非班治疗的患者相比，sICH和致命性ICH的发生率显著更高。该研究直接比较了不同剂量的替罗非班，并显示了药物对ICH的剂量依赖性效应。
与上述研究相反，马等人是唯一一项研究在LVO-AIS患者接受EVT后24小时内添加依替巴肽的研究。后循环亚组包括46/162名患者，其中50.0%接受了依替巴肽（5分钟内IV/IA给药135-180 μg/kg，随后24小时内IV给药0.75-2 μg/kg/min）。与对照组相比，依替巴肽组的成功再通率和90天良好功能结局（定义为mRS 0-2）显著更高。
最新的ESO-ESMINT关于BAO AIS急性管理的指南建议在复杂EVT（定义为失败、即将再闭塞或需要额外支架置入术或血管成形术）期间或之后24小时内添加抗血小板治疗，并且未同时使用IVT。指南强调，只有在评估出血风险后，才应将添加抗血小板药物视为一种挽救策略。
在POST-UK研究中，LVO AIS患者在EVT实现接近完全至完全再灌注后，辅助IA尿激酶并未显著提高90天无残疾生存的可能性。
在CHOICE和PEARL试验中，与安慰剂或药物管理组相比，EVT基础上添加辅助IA rt-PA显著提高了90天神经功能优异结局的可能性。此外，两组在sICH或90天死亡率方面没有显著差异。
关于LVO AIS患者在EVT基础上添加辅助IA TNK的研究已在三项试验中进行（POST-TNK、ATTENTION-IA和ANGEL-TNK）。在POST-TNK试验中，对于在最后一次已知正常时间后24小时内就诊且在EVT后实现接近完全至完全再灌注的LVO AIS患者，辅助IA TNK并未显著提高90天无残疾的可能性。在因急性后循环大血管或近端血管闭塞导致的AIS患者中，成功再通后给予IA TNK并未显著降低90天的综合残疾和死亡率。另一方面，ANGEL-TNK试验表明，对于症状发作4.5至24小时内就诊的前循环LVO AIS患者，成功再通后给予IA TNK可能带来益处，且不会增加出血或死亡风险。
尽管目前关于IA TNK的数据主要集中在前循环卒中，但其在VB区域的应用仍需进一步探索。鉴于该区域复杂的血管结构和不完全再灌注的风险，靶向IA递送可以增强血栓溶解并最小化全身暴露。有必要开展专门研究以确定后循环干预中IA TNK的最佳剂量、时机和患者选择。
我们认为，在现有数据和其已知药理特性的基础上，TNK似乎是接受EVT治疗的LVO AIS患者最有前途的辅助药物，值得进一步研究。
在最近的注册分析中，作者报告称，IVT加EVT组中有43.6%的患者和单独EVT组中有39.2%的患者患有心源性卒中。分析IVT+EVT组中直接口服抗凝剂（DOACs）患者的结果将是很有意义的，特别是确定IVT是否在此亚组中提供了额外益处或危害。DOACs被广泛使用，现有证据表明，在DOAC治疗的患者中使用IVT没有重大安全问题。此外，近期研究甚至表明IVT在此类人群中的疗效有所提高。评估接受IVT+EVT与单独EVT的DOAC治疗患者的安全性和疗效结果将提供有价值的见解。此外，在此背景下使用TNK的影响仍然是一个重要的新兴问题；鉴于TNK增强的纤维蛋白特异性，治疗结果可能会更加有利。
总之，Pop等人首次提供了令人信服的证据，支持在VB循环中EVT前进行IVT的益处。随着TNK逐渐融入临床实践，我们认为进一步的前瞻性随机试验以及真实世界数据对于验证这些发现至关重要。此外，评估静脉和IA TNK给药以及其他与EVT结合使用的辅助抗血栓疗法的益处也很重要。
值得注意的是，还需要进一步研究接受DOAC治疗患者的再灌注策略。
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