迈向个体化肥胖治疗的一步
新型肥胖药物的不断增加对临床医生和全球10多亿肥胖或超重人群来说是个好消息，因为它们扩大了治疗选择范围。新一代肥胖药物不仅能提供临床上有意义的体重减轻，还能降低已有动脉粥样硬化性心血管疾病患者的 cardiovascular 风险，并改善其他与肥胖相关的状况。随着新药物数量的增加，医生现在必须为每位患者选择合适的肥胖治疗方法，个体化权衡益处和不良反应。
在一项关联研究中，Nong及其同事提供了肥胖药物益处与风险比较的最新证据总结（doi:10.1136/bmj-2026-372161）。他们综合分析了262项试验的数据，评估了19种肥胖药物，随访时间从12周到172周不等。这项网络荟萃分析涵盖了已获主要监管机构批准或正在审批中的肥胖药物，不仅关注体重减轻，还提供了24项临床结局的数据，包括瘦体重变化、生活质量、心血管事件风险、肾脏疾病进展、不良反应和全因死亡率。
Nong及其同事发现，与单纯生活方式干预相比，减重效果最显著的药物是替泽帕肽(tirzepatide)（平均差异-14.9%）和CagriSema（-14.8%），紧随其后的是新兴药物，如ecnoglutide、mazdutide和retatrutide（-13.1%至-14.6%），尽管这些新兴药物在本次荟萃分析时的证据确定性较低。口服司美格鲁肽(-10.9%)、orforglipron(-9.9%)、皮下注射司美格鲁肽(-9.8%)和芬特明-托吡酯(-8.1%)也产生了临床上有意义的体重减轻。皮下注射司美格鲁肽与口服版本相比并未产生更大的减重效果，这一发现可能令临床医生和患者感到意外。其他药物，包括利拉鲁肽、纳曲酮-安非他酮、奥利司他、艾塞那肽、SGLT-2（钠-葡萄糖共转运蛋白2）抑制剂、度拉糖肽和二甲双胍，减重效果均低于5%，尽管利拉鲁肽、纳曲酮-安非他酮和奥利司他已获美国食品药品监督管理局批准用于治疗肥胖。
患者可能对除体重减轻外的其他结局感兴趣。在评估全因死亡率的16种药物中，只有皮下注射司美格鲁肽降低了全因死亡率（风险比0.81，95%置信区间0.72至0.93，高确定性）。此外，皮下注射司美格鲁肽是唯一能预防心肌梗死（0.72，0.61至0.85，高确定性）和延缓肾脏疾病进展（0.80，0.65至0.98，中等确定性）的药物。分析发现，有中等到高确定性证据表明皮下注射司美格鲁肽（0.43，0.21至0.84）和替泽帕肽（0.49，0.27至0.88）降低了心力衰竭风险。然而，正如作者指出的，大多数试验随访时间相对较短，这限制了他们对长期安全性、生活质量以及对心血管和肾脏结局影响的稳健评估。这些益处是药物类别效应还是特定于个别药物，是一个重要问题。未来荟萃分析将能更好地回答这个问题，因为新一代肥胖药物的正在进行的试验更加侧重于这些结局。
不同药物的不良反应也各不相同。因任何不良事件而停药的绝对风险增加范围为每1000人19例（奥利司他）至94例（orforglipron）/年，但大多数药物相似。胃肠道事件在纳曲酮-安非他酮（发生率比4.2，95%置信区间3.0至5.8）、口服司美格鲁肽（3.6，2.5至5.3）、orforglipron（3.2，2.0至5.2）和替泽帕肽（3.1，2.4至3.9）中最常见。这些数据可以帮助医患在选择治疗方案初期讨论潜在的不良反应。
这些发现如何影响临床实践和患者的决策制定？目前，医生和患者可以选择生活方式干预、代谢和减肥手术以及快速扩展的药物治疗选项。医生可以利用这一最新的证据综合来指导患者选择最适合他们的治疗方法，基于他们对结局和不良反应的偏好。他们可能需要将这些信息与药物可用性、成本和保险覆盖等其他考虑因素结合起来。由于网络荟萃分析无法获取个体层面数据，作者无法识别影响特定药物效果的个体因素。但其他证据表明，新一代肥胖药物在减重效果上存在异质性，因性别、并发2型糖尿病和治疗持续性而异。纳入个体特征以及死亡率等长期结局的未来研究，应能提供更多数据来指导个体化决策。总之，这项研究代表了在这个快速发展的治疗选择环境中，为医患讨论肥胖药物提供比较信息的重要一步。
脚注
竞争利益声明：BMJ判断作者与商业公司之间不存在不合格的财务关系。作者声明以下其他利益：HG获得了美国国家癌症研究所和克利夫兰诊所—杰克、约瑟夫和莫顿·曼德尔加速器计划的资助。MBR获得了蓝十字蓝盾协会的咨询费。
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