一项针对慢性非癌症疼痛（CNCP）的阿片类药物处方实践标准与不列颠哥伦比亚省（BC）阿片类药物剂量和高剂量处方的加速下降有关，但同时也导致了更激进和不适当的剂量减量。此外，该标准还限制了可能受益于阿片类药物的患者用药。尽管后来进行了更新，但对某些个体的限制仍然存在，专家表示。
标准和指南的变化
“安全开具易滥用/转移药物”的实践标准于2016年由不列颠哥伦比亚省医师和外科医生学院发布，随后在2018年进行了修订，以澄清临床医生不应使用激进的剂量减少方法或减少癌症患者或接受姑息治疗患者的阿片类药物获取途径。这项新分析于5月12日在《加拿大医学协会杂志》上发表。
2016年的标准具有法律约束力，与慢性非癌症疼痛（CNCP）患者阿片类药物处方的现有下降趋势加速有关，以及高剂量处方的下降。然而，它也“反映了美国疾病控制和预防中心指南中最令人担忧的建议”，该指南早些时候发布并已更新，麦克马斯特大学麻醉学教授Jason Busse告诉Medscape Medical News。
Jason Busse, MD
2016年的标准建议不要将CNCP患者的阿片类药物剂量增加到每天90毫克吗啡当量或以上，但没有明确说明该建议是否适用于新患者或现有患者。结果是，已经在高剂量用药的患者面临被激进地减少剂量以满足新剂量要求的风险。
此外，该标准“似乎限制了历史上受益于阿片类药物的人群的用药，包括癌症患者或接受姑息治疗的患者”，研究作者、蒙特利尔麦吉尔大学流行病学、生物统计学和职业健康系副教授Dimitra Panagiotoglou告诉Medscape Medical News。
Dimitra Panagiotoglou, PhD
研究结果“展示了实践标准修改医生行为的能力，但也强调了误解如何伤害患者”，Panagiotoglou补充道。
2017年，在原始实践标准和后续更新之间，加拿大政府发布了“慢性非癌症疼痛阿片类药物指南”。2017年的指南不具法律约束力，比2016年的实践标准更具解释性，因此该指南对BC省医生处方的影响“似乎很小，如果有的话”，研究作者指出。
2018年的实践标准更新具有法律约束力。但由于即使到现在，适当获取阿片类药物的机会仍然有限，Panagiotoglou团队中的临床医生和他们交谈过的患者对该更新标准和2017年的处方指南有“复杂的感觉”。
此外，Busse说，“现在有几个关于阿片类药物和慢性疼痛的最新指南，提出了不同的建议。一些指南建议在任何情况下都不应使用阿片类药物治疗CNCP，而其他指南则不这样建议。需要进行研究以了解这些差异的原因，并提供哪些建议最值得信赖的指导。”
朝着这个方向迈出的一步是对2017年指南的更新。目前已有更新的快速参考摘要，完整建议预计将于明年冬季发布。
“遗忘”过去
为什么BC省卫生官员决定在2016年解决阿片类药物处方问题？“今天，人们普遍理解过度处方可能导致阿片类药物使用障碍，但长期以来并非如此，”阿尔伯塔大学埃德蒙顿分校和卡尔加里大学助理教授、成瘾医生和研究员Monty Ghosh说道。
Monty Ghosh, MD
“以前的观点是，疼痛是第五个生命体征，我们应该自由地为各种类型的疼痛开具阿片类药物处方，并且认为它们没有成瘾潜力，”他告诉Medscape Medical News。“这一切正在被纠正。”
2016年，卫生官员看到药物中毒和过量事件的发生率高于正常水平，促使BC省和阿尔伯塔省宣布阿片类药物“危机”。Ghosh说：“警报发出，确保医生不会助长危机，因为在某些时候我们确实助长了危机。这就是我们开始看到处方变化的时候。变化在之前已经开始，但在2017年至2018年间真正加速了。”
尽管如此，他指出，“忘记比学习更难，标准和指南提高了对潜在危害的认识。”由于其他实践修改，处方也发生了变化。例如，在阿尔伯塔省，开药者现在每季度都会收到一份备忘录，显示他们所开具的阿片类药物数量及其在开药者范围内的位置。备忘录显示，例如，开药者是否在前5%或后5%的开药者中。
Ghosh说：“这些备忘录链接到如何为CNCP患者正确开药的信息，这些信息基本符合指南和标准。”
非阿片类药物选项
如果目标是减少不适当的阿片类药物处方，那么利用非阿片类药物选项就很重要。但尽管阿片类药物是CNCP的“最后手段”，许多非阿片类药物选项对于许多慢性疼痛患者来说是不可及的，因为服务在其居住地区不可用，自付费用高，或者等待名单很长。
一个可能更容易获得的选项是远程、治疗师指导的认知行为疗法，Busse团队最近的一项研究表明，这种疗法对慢性疼痛的效果与面对面疗法相当。“此外，一些新兴的慢性疼痛治疗方法，如疼痛再处理疗法，表明有显著效果，进一步的高质量试验需要确认这些发现，”他说。
他还补充说，基于证据的CNCP预防策略也应纳入临床实践。例如，最近的一项研究表明，教育和渐进式步行计划能有效减少腰痛复发。
Ghosh建议在治疗CNCP患者时尽可能多地使用辅助干预措施。这些干预措施包括物理治疗、良好的睡眠习惯，以及必要时治疗会加重疼痛感知的伴随抑郁症和焦虑症。可能有用的药物包括扑热息痛、加巴喷丁或选择性血清素再摄取抑制剂。
他说：“在开始启动、减少或逐渐减少阿片类药物之前，我们需要最大限度地利用这些干预措施。”
在相关评论中，不列颠哥伦比亚大学温哥华分校的Kiran Grant博士及其同事指出，对于许多同时诊断为阿片类药物使用障碍的慢性疼痛患者来说，基于证据的治疗方法往往难以获得。他们建议将慢性疼痛管理整合到这些患者的护理中，以减少过量率并改善结果。
“谨慎开药”
当阿片类药物处方适当的时候，Ghosh说，“我们应该开药，并确保我们认真对待患者的疼痛。重要的是，不应阻止有物质使用障碍的人在急性疼痛时获取止痛药。事实上，我们应该与他们合作，确保我们不会因为担心助长他们的物质使用而对急性疼痛开药不足。
他说：“例如，如果他们拉伤了肌肉或在车祸中肋骨骨折，我们应该给他们开更多的止痛药。随着疼痛缓解，我们应该逐渐减少额外的阿片类药物。”
他说：“我们知道，所有患者的慢性疼痛管理的证据有限，阿片类药物的使用可能有害。因此，当我们决定开药时，我们需要小心，并且需要适当开药。”
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