出血性脑血管意外（CVA）管理
出血性脑卒中患者需立即进行医疗急救处理，包括将收缩压快速控制在140 mmHg（若入院时收缩压在150-220 mmHg之间）、紧急逆转任何抗凝治疗、神经外科会诊，以及在配备专业卒中单元的重症监护室进行监测。
立即评估与稳定
- 作为医疗急症处理，由经验丰富的超急性期卒中管理医生立即评估
- 入院时立即进行ABC评估（气道、呼吸、循环）
- 使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）完成神经系统检查，以量化卒中严重程度并指导治疗决策
- 入院后30分钟内完成非增强头部CT扫描，以确认诊断、出血部位和范围
- 紧急血液检查必须包括全血细胞计数、凝血状态（INR、aPTT）和血糖
- 获取详细的用药史，特别是抗凝和抗血小板治疗情况
血压管理
对于无禁忌症且收缩压在150-220 mmHg之间的患者，应紧急将收缩压降至140 mmHg——这一做法安全且能改善功能预后。这代表了出血性脑卒中血压目标值的最新高质量证据。
- 初始入院时及稳定前每15分钟监测血压一次
- 避免在颅内压显著升高患者中使用诱导脑血管扩张的降压药（如硝普钠）
- 尼卡地平在达成并维持目标血压方面优于拉贝洛尔，起效更快且治疗失败率更低
- 严格避免收缩压低于110 mmHg
凝血功能障碍逆转
必须立即停用抗凝药物并尽快逆转抗凝作用：
- 华法林治疗（INR ≥2.0）：优先使用4因子凝血酶原复合物浓缩物（4F-PCC）替代新鲜冰冻血浆，并静脉给予维生素K预防抗凝作用再发
- 仅当4F-PCC不可用时才选用新鲜冰冻血浆或3F-PCC
- 肝素相关脑内出血（ICH）：给予硫酸鱼精蛋白
- 直接口服抗凝药：达比加群使用依达赛珠单抗逆转；Xa因子抑制剂使用安德赛珠单抗或4F-PCC逆转
- 严重血小板减少症患者应接受血小板输注
高级血管影像学检查
应获取血管影像学检查（CT血管造影、MR血管造影或导管血管造影）以排除潜在血管病变：
- 70岁以下患者出现脑叶脑内出血必须进行
- 45岁以下患者出现深部/后颅窝脑内出血必须进行
- 45-70岁无高血压病史患者出现深部/后颅窝脑内出血必须进行
- 自发性脑室内出血但无实质性出血者，必须进行导管血管造影以排除血管畸形
监测与护理环境
- 初始管理必须在重症监护室或专业卒中单元进行，配备具备神经科学专业知识的医师和护理团队
- 前24小时护患比维持在1:2，病情稳定后调整为1:4
- 基线时进行标准化神经系统评分评估，并在前24小时每小时重复评估
- 启动持续心电监测24-72小时，以检出心房颤动和心律失常
颅内压增高管理
- 将床头抬高20-30度以促进静脉回流
- 处理加重因素：低氧血症、高碳酸血症、高热
- 对于颅内压增高且病情恶化的患者：考虑渗透疗法（20分钟内静脉给予0.25-0.5 g/kg甘露醇，每6小时一次，最大剂量2 g/kg）
- 过度通气可作为脑疝综合征的临时处理措施
- 不推荐使用皮质类固醇管理脑水肿
- 脑室内出血伴脑积水导致意识下降者：必须进行外部脑室引流
- 外部脑室引流联合脑室内纤维蛋白溶解可促进血肿清除、降低死亡率并改善功能预后
神经外科干预
及时获取神经外科会诊以评估潜在手术干预可能性：
- 伴神经功能恶化、脑干受压或脑积水的小脑出血需立即手术清除
- 格拉斯哥昏迷评分9-12分患者可考虑早期手术
- 引起脑干受压和脑积水的大型小脑梗死推荐手术减压
癫痫管理
- 24小时内发生的新发癫痫发作若非自限性：使用短效药物（如静脉劳拉西泮）治疗
- 不使用长效抗惊厥药治疗单次自限性癫痫发作
- 复发性癫痫应作为急性神经系统疾病处理
- 无癫痫发作患者不推荐预防性使用抗惊厥药
并发症预防
- 入院当天起实施间歇性气压压缩预防静脉血栓栓塞
- 在CT确认出血稳定后（通常脑内出血后24-48小时）考虑使用普通肝素或低分子肝素进行药物预防
- 不使用梯度压力袜——其效果劣于间歇性气压压缩
- 开始口服摄入前进行正式吞咽困难筛查以降低肺炎风险
液体管理
- 避免使用低渗液体（如5%葡萄糖水），因其会加重脑水肿
- 使用0.9%等渗盐水进行液体复苏
- 推荐轻度液体限制以帮助管理脑水肿
需避免的关键陷阱
- 早期恶化较常见：超过20%患者在院前至急诊科评估期间格拉斯哥昏迷评分下降≥2分
- 30-40%患者在初期数小时内发生血肿扩大并预示不良预后；风险因素包括对比剂外渗（“斑点征”）、早期就诊、抗凝药物使用及初始血肿体积大
- 不得因诊断测试延迟影像检查或治疗
- 转运前必须纠正低血压——持续低血压会损害神经功能预后
- 合并多发伤的脑出血患者，干预期间维持收缩压>100 mmHg或平均动脉压>80 mmHg
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