单侧孤立性足下垂作为脑梗塞表现
全北国立大学医学院附属医院临床医学研究所神经外科
韩国全州市
摘要
踝关节或脚趾背屈肌无力导致的足下垂是相对常见的临床表现。多数情况下由腓神经病变、L4-5神经根性坐骨神经病变或多发性神经病变等下运动神经元疾病引起。尽管上运动神经元损伤也可能导致足下垂，但发生率极低。本文报告一例极为罕见的脑梗塞病例，其唯一首发症状即为足下垂。
关键词：足下垂 · 脑梗塞 · 上运动神经元
引言
足下垂表现为踝关节及脚趾背屈肌无力或缺失。主要由下运动神经元系统神经损伤引起，但上运动神经元损伤亦可导致此症状。最常见的下运动神经元病因是腓神经病变，通常由腓骨头处神经受压所致。其他下运动神经元病因包括L4-5神经根病变、腰丛病变、部分性坐骨神经病变和多发性神经病变。
上运动神经元病变导致足下垂的情况较少见，病变可能累及半球间运动皮层、放射冠、内囊、大脑脚、延髓或脊髓锥体束。孤立性足下垂由上运动神经元损伤引起的情况极为罕见。
本报告呈现一例由运动皮层局灶性梗塞导致孤立性足下垂的罕见病例。
病例报告
74岁男性患者因右下肢足下垂持续一周就诊。患者无高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、关节炎、癌症、肝炎或卒中病史，否认近期右下肢外伤。全身检查未见视觉改变、发热、寒战、头晕、头痛或二便功能障碍等异常。详细神经系统检查显示：患者定向力正常，无构音障碍、吞咽困难或面瘫等颅神经功能障碍体征；四肢远端脉搏及感觉正常，包括右足背侧；各外周关节被动活动范围正常；直腿抬高试验及股神经牵拉试验均为阴性；双侧巴宾斯基征和踝阵挛等病理反射未引出，深部腱反射正常。肌力测试显示除右胫骨前肌和趾长伸肌外，其余肢体肌力均正常。改良Ashworth量表评估显示，右胫骨前肌和趾长伸肌肌力为0/5级。
进行肌电图（EMG）和磁共振成像（MRI）检查。EMG未见明显异常，腰椎MRI显示L4-5椎间盘弥漫性膨出，但无当前症状相关的严重神经根受压证据。排除腰椎病变后，行脑部MRI以排查中枢性病变。弥散加权成像（DWI）显示左侧上运动皮层局灶性高信号（图1A），表观弥散系数（ADC）图显示同区域低信号（图1B）。据此诊断为亚急性脑梗塞。经抗血小板药物和康复治疗一周后，患者右胫骨前肌和趾长伸肌肌力由0/5级改善至2/5级。
讨论
足下垂定义为踝关节或脚趾背屈肌（胫骨前肌、趾长伸肌或拇长伸肌）无力。通常由腓神经损伤导致，因该神经连接L4-5脊神经，故腓神经病变和L4-5神经根病变最为常见。上运动神经元病变亦可引发足下垂，因L4-5脊神经的运动成分受初级运动皮层调控，经放射冠、内囊、基底节至脊髓前角灰质。由于上运动神经元纤维与其他功能神经纤维紧密伴行，孤立性上运动神经元病变导致足下垂的情况极为罕见。
足下垂诊断需详细神经系统检查和病史采集。92%的足下垂患者EMG与MRI结果存在相关性。本例通过EMG和腰椎MRI排查周围神经病变及L4-5神经根病变，但结果均无法解释症状。尽管既往检查未显示巴宾斯基征或踝阵挛等异常反射，为全面评估仍行脑部MRI，最终确诊为导致足下垂的亚急性脑梗塞。
据文献报道，中枢神经系统（CNS）病变致足下垂病例仅19例（表1），病因包括脑肿瘤、转移瘤、挫伤、梗塞、脓肿、多发性硬化及脑囊虫病等，多数病变位于旁矢状区。因初级运动皮层旁矢状区（邻近辅助运动区SMA或中央前回外侧顶部）控制踝关节和脚趾运动，该区域直接受损或局部占位效应可引发足下垂。SMA通常负责运动规划与启动，其病变多导致运动不能或运用不能，但极少数情况下因SMA向初级运动皮层传递锥体束输出，也可引起运动障碍。既往仅2例报道显示非旁矢状区病变可致孤立性足下垂，其中一例病灶位于放射冠（传导足踝运动皮层神经冲动）。皮层表面病变较深部病变更易引发足下垂，因深部病变使下行运动轴突压缩至小区域，故皮层下病变致足下垂的报道罕见。
脑部病变导致足下垂的患者通常伴上运动神经元症状（如巴宾斯基征、反射亢进、踝阵挛），但部分患者（如本例）可无此类体征。此类非典型表现易被误诊为周围性足下垂，导致诊断延迟。
据文献记载，本例为第三例脑梗塞致单侧孤立性足下垂报告。脑部MRI显示缺血损伤累及体感运动皮层中踝关节和脚趾功能区。
结论
本文报告一例脑梗塞引发单侧孤立性足下垂的病例。初诊时易误判为周围性病变或其他无关疾病。为避免此类错误，当腰椎MRI和EMG结果对症状呈阴性时，应考虑中枢神经系统评估。尽管发生率极低，中枢性孤立足下垂可不伴任何上运动神经元症状。
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图1
脑部MRI弥散加权成像显示中央前回顶部局灶性高信号（A），ADC图同区域呈低信号（B）。
表1
中枢神经系统病变致足下垂病例总结
（注：*放射冠内皮层下白质病变。CNS：中枢神经系统，UMN：上运动神经元）
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