验尸官对医院脑部扫描延误表示担忧
一名男子因脑部扫描延误而死亡,验尸官对此表示担忧。
雷蒙德·利克(Raymond Leake)今年83岁,今年2月在赫尔皇家医院(Hull Royal Infirmary)病房摔倒并撞到头部。据赫尔验尸法庭听证,CT扫描直到14小时后才进行。扫描结果显示,利克先生脑部出现无法挽回的灾难性出血,他在三天后去世。
验尸官洛林·哈里斯(Lorraine Harris)表示,"即使出血能被更早发现,结果也不会改变",因为他其他健康问题"会阻止他接受手术",但提前发现可以让他的家人在他仍有意识时与他共度时光。
英国国家医疗服务体系(NHS)表示,它承认报告中提出的担忧。
在她的《防止未来死亡报告》中,哈里斯女士指出了医院各部门之间沟通的问题以及人员短缺的可能影响。
她还强调了利克先生受伤后"与家属沟通不足"。
哈里斯女士表示,当时病房只有两名注册护士,而应该有三名。
她在报告中写道:"假设适当数量的值班人员是否能防止摔倒发生是不安全的,但...事发当晚人手不足。"
她说,一名护士正确遵循了规程并请求紧急扫描,"但由于未知原因,放射科没有为利克先生安排CT扫描。证据表明这很可能是由于人为错误"。
死因调查听证会上了解到,CT部门次日早上四次致电病房,但无人接听。
最终,医院跌倒团队在受伤次日格林尼治标准时间10:45带他进行了扫描。
验尸官写道:"这是事发后13小时33分钟,超过了最佳推荐时间5个半小时。"
在给亨伯和北约克郡综合护理委员会(NHS Humber and North Yorkshire Integrated Care Board,简称ICB)的信中,哈里斯女士写道,尽管努力查明为何漏掉了扫描,"但没有找到确切原因"。
她补充说,对放射科工作流程的审查"在利克先生的死因调查时仍未完成"。
她写道:"这意味着我无法确信这些流程是否正常运作,也无法保证未来不会再次漏掉紧急扫描。"
ICB护理与质量代理执行董事米歇尔·卡林顿(Michelle Carrington)表示:"我们承认验尸官报告中提出的担忧,并向利克先生的家人表示最深切的同情。
ICB正在详细审查调查结果,并与系统合作伙伴共同努力,确保采取适当措施解决已发现的问题,防止未来发生伤害。"
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