2023年，联邦医疗保险（Medicare）在技能护理机构（SNF）的患者护理上花费了250亿美元，患者要获得承保资格，必须需要每日的技能护理或康复服务。这些机构出院后30天内的医院再入院率长期保持在20%-25%的稳定水平，这对患者、医疗系统和支付方都构成了重大挑战。计划外的医院返诊由多种原因引发，可能反映出护理协调、患者监测或出院规划中的漏洞，同时使脆弱人群——包括老年人、复杂疾病患者以及边缘化社区成员——面临更差的健康结局风险。
高再入院率还带来财务影响：2021年政府问责办公室报告显示，联邦医疗保险在2018年因再入院支出超过50亿美元，患者也可能承担额外的护理费用。在美国公共卫生协会2024年年会上，由康涅狄格州西黑文市纽黑文大学卡尔·明格斯博士（Karl Minges, PhD, MPH）领导的公共卫生专家团队，公布了一项关于技能护理机构干预措施降低30天再入院率的研究。该研究显示，针对特定患者群体的干预措施、与医院护理团队的协作式干预以及优质护理模式具有显著效果。研究还指出，采用多焦点方法结合循证策略，解决临床、运营和系统性因素的干预措施，能改善护理过渡、提升患者安全、优化健康结局并降低成本。
加利福尼亚州奥本市HealthBridge全球研究所创始人、临床研究员阿尔伯特·奥加尼西安注册护士（Albert Ogannisyan, RN）表示，他合作的医院和技能护理机构都将此问题列为优先事项。“高效医院将再入院视为共同责任，”他说，“双方通过协作采用标准化根本原因分析法。通过长期监测趋势——例如若药物重整不足是多数再入院的主因——双方能解决根本问题而非仅处理症状。”
加强护理过渡和沟通
奥加尼西安指出，医院与技能护理机构合作中，沟通在护理过渡环节至关重要，这是患者医疗旅程中最棘手的环节之一。他表示，合作医院将信息交换和协调护理列为首要任务。他说：“成功的医院使用实时出院检查清单，在电子出院报告传送至技能护理机构前不安排转运。护士在患者床边完成药物重整，患者抵达后由技能护理机构人员确认。此外，过渡期护理协调员填补信息缺口并确认文件接收。”
哈佛大学的一项研究发现，医院班次交接时患者护理结局更差，该研究团队后续扩展工作发现，从门诊机构转入医院的过渡期也出现护理质量下降，根源在于患者病情、用药或治疗计划等关键信息的丢失或误传。这种信息模糊导致用药错误、治疗延迟或患者状况恶化。哈佛团队开发的系统现由I-PASS安全研究所培训，其网站提供详尽资源。奥加尼西安表示，合作医院将此类结构化沟通列为最高优先级，并强调转出机构与接收机构间的直接联系至关重要。
标准化工具如SBAR（情境、背景、评估、建议）可确保医院在转诊时向技能护理机构提供全面信息。奥加尼西安说：“医院与护理机构间的电子健康记录整合也支持无缝数据共享，使技能护理机构临床医生能即时获取出院摘要、检验结果和护理计划。定期的跨学科护理团队会议——包括护士、医师、治疗师和社会工作者——对确保所有人就患者需求达成一致至关重要。在技能护理机构与医院医师或初级保健提供者间建立直接沟通渠道，也能通过及时澄清护理指令和快速响应突发问题来降低再入院率。”
综合药物管理
《美国执业护士协会杂志》2020年2月刊发表的研究讨论了用药错误对医院再入院的影响，哈佛团队也指出此问题。多重用药、药物相互作用和错误剂量可能导致不良事件进而引发住院，尤其影响患多种慢性病的老年人。田纳西州林奇堡Ardent医疗的瑞秋·安德森博士（Rachel Anderson, DNP）与阿拉巴马大学亨茨维尔分校护理学院临床助理教授丽塔·弗格森博士（Rita Ferguson, PhD, RN）设计了基于证据的系统性药物重整工作流程。
一名全职执业护士在30天内于一家90床技能护理机构实施该流程，对每次入院进行稳定化访视。结果显示，样本人群的医院再入院率降低了近30%。药剂师在审查潜在药物相互作用或重复用药方面也可发挥关键作用。定期聘请咨询药剂师进行药物审查，有助于识别不必要的高风险药物并支持减量用药计划。此外，向患者及其家属宣教药物知识——包括用途、剂量和潜在副作用——能帮助他们主动预防并发症。电子用药管理记录等技术解决方案可作为后备手段减少错误，并提供漏服剂量或禁忌症的实时警报。
其他降低风险和创造持久变革的步骤
某些患者因高龄、多种合并症、认知障碍或社会支持有限等因素，天生具有更高再入院风险。然而，准确识别这些患者的方法一直难以确定。远程医疗技术和远程患者监测可加强监控，尤其适用于心力衰竭或慢性阻塞性肺病等慢性病患者。例如，对心力衰竭患者进行每日体重追踪，可使工作人员及早发现液体潴留并调整治疗，避免住院必要。
奥加尼西安表示，远程医疗监测能促进医院与技能护理机构间的沟通。“安全直接消息、带实时临床预警的共享仪表盘，甚至远程查房——医院医师电子查访高风险技能护理机构患者——都为我们合作的医院带来积极成果。”他说，那些在降低技能护理机构再入院率方面进展最大的医院，会指派专职临床人员跟进他合作机构中转入护理设施的患者。“持久变革的关键在于将这些任务永久化、专职化，而非如他所称的‘额外职责’，”他说。“差异完全取决于专职资源。部分机构通过将医院医师分配至急后医疗合作伙伴网络，为技能护理机构病例咨询提供支持；其他机构则整合联络员或护理导航员促进技能护理机构与医院间的沟通。质量保证顾问的常见任务包括高风险病例的周度审查以及对技能护理机构员工的现场培训。”
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