韩国冠状动脉疾病结果中婚姻状况影响的性别差异 - 心脑血管

摘要

背景

冠状动脉疾病(CAD)的结果受到包括婚姻状况在内的社会决定因素的影响。然而，关于婚姻状况对CAD结果的性别特异性影响的研究有限。本研究旨在评估韩国CAD患者中按性别分层的婚姻状况与临床结果之间的关系。

方法

本回顾性观察研究纳入了3476名接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CAD患者。根据入院时的人口统计数据，患者被分为已婚和非已婚组。主要终点是全因死亡率。

结果

在研究人群中，20.7%的女性和11.5%的男性因CAD接受PCI治疗时处于非已婚状态。87.1%的非已婚女性是因为配偶去世，而48.3%的非已婚男性最常见的原因是未婚。在中位随访53.3个月期间，使用Cox比例风险回归模型分析显示，非已婚状态与男性全因死亡率(校正风险比[HR]: 2.24，95%置信区间[CI]: 1.22-4.09，P = 0.009)和心血管死亡率(校正HR: 2.63，95% CI: 1.91-5.80，P = 0.017)升高相关，但在女性中则不明显。

结论

婚姻状况独立预测了男性CAD患者的不良结果，但对女性没有影响，这突显了在心血管护理中评估社会决定因素时采用性别特异性方法的重要性。未来研究应探索更广泛的社会经济因素，以指导针对性干预措施。

简明语言摘要

本研究调查了婚姻状况对韩国接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠状动脉疾病(CAD)患者结果的影响。在3476名患者中，非已婚状态与男性全因死亡率和心血管死亡率升高相关，校正风险比分别为2.24和2.63。相比之下，婚姻状况对女性结果没有显著影响。研究结果表明，非已婚状态是男性CAD患者不良结果的风险因素，强调了在心血管护理中需要采用性别特异性策略。未来研究应考虑额外的社会经济因素，以制定针对性干预措施。

引言

近年来，冠状动脉疾病(CAD)的发病率在全球范围内不断上升，且亚洲国家的心血管(CV)事件比西方国家更为严重[1]。先前研究表明，拥有良好社会支持的CAD患者发病率和死亡率风险较低[2]。例如，据报道，独居的中年门诊患者或有心血管疾病风险的患者，其心血管事件风险升高[3]。与已婚个体相比，个体一生中累积的离婚次数也与新发心肌梗死(MI)风险增加相关[4]。婚姻是最亲密的社会支持环境之一，但关于婚姻状况与CAD患者临床结果之间关联的证据存在矛盾[5-7]。然而，先前研究婚姻状况与CAD关联的研究主要在西方国家进行。此外，尽管男性和女性在婚姻状况和生活质量方面存在显著差异，但关于婚姻状况与男性和女性CAD结果关系的数据有限[8]。因此，本研究旨在评估在真实世界韩国CAD人群中，接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，按性别分层的婚姻状况与长期临床结果之间的相关性。

方法

研究设计和人群

本回顾性观察研究纳入了2008年8月至2018年12月期间在韩国城南市CHA盆塘医疗中心连续接受第二代药物洗脱支架(DESs)PCI治疗的CAD患者。患者排除标准如下：有冠状动脉旁路移植术病史、PCI病史、不同类型DES混合使用、同时进行瓣膜或主动脉手术、心源性休克、其他预期寿命<12个月的合并症，以及需要在术后6个月内中断抗血小板药物治疗的计划手术。收集包括患者入院时婚姻状况的人口统计数据。婚姻状况类别包括已婚、单身、离异和丧偶。在本研究中，患者被分为已婚组和非已婚组，其中非已婚组包括单身、离异和丧偶患者。本研究符合赫尔辛基宣言原则，并获得CHA盆塘医疗中心机构审查委员会批准(批准号：CHAMC 2021-08-040)。考虑到回顾性研究设计，豁免了获取患者知情同意的要求。

手术和随访

PCI根据主治医师的判断按照治疗指南进行。由于研究未指定PCI治疗类型，介入心脏病专家决定是否进行预扩张、是否使用血管内超声(IVUS)以及选择特定DES类型。围手术期抗凝按照标准方案进行[9]。所有接受PCI的患者在手术前或手术中接受阿司匹林和ADP受体拮抗剂的负荷剂量。手术后，阿司匹林继续无限期使用，ADP受体拮抗剂处方至少6-12个月[10]。超过此期限的治疗由医师自行决定。专业人员使用病例报告表收集所有基线特征和结果的数据。

终点

研究的主要终点是全因死亡率。次要终点是心血管死亡、心肌梗死、卒中和重复血运重建。除非能明确确定为非心脏原因，否则死亡被视为心脏性。心肌梗死的方案定义是预先指定的，基于心肌梗死的通用定义[11]。卒中通过神经功能缺损的存在来识别，并由神经科医生使用影像学方法确认。重复血运重建包括索引手术后的经皮或手术血运重建程序，这些程序在索引手术时未计划。所有临床事件均基于主治医师的临床诊断，并由独立的临床医生小组使用原始文件确定。

统计方法

连续数据表示为均值和标准差，而分类数据表示为n(%)。使用独立t检验和非参数检验分别比较正态分布和非正态分布变量的组间中心估计值。使用χ2检验比较组间比例。

使用Kaplan-Meier曲线以图形方式呈现事件发生时间数据。使用对数秩检验比较组间的生存率。使用Kaplan-Meier估计评估临床结果的累积事件，并使用对数秩检验进行比较。我们使用多变量Cox比例风险回归模型来检查婚姻状况对临床结果的独立影响。在进行初始未调整分析后，进行多变量Cox回归分析以调整通过文献搜索和基于先验临床知识确定的潜在混杂因素。考虑了以下协变量：年龄、BMI、糖尿病、高血压或慢性肾功能衰竭的存在、临床表现[稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高心肌梗死(STEMI)]、IVUS使用、CAD程度、左主干受累和完全血运重建[12,13]。通过检查对数-对数生存曲线和部分Schoenfeld残差来测试比例风险假设，未发现显著违反。所有分析均为双侧，显著性水平设定为P小于0.05。所有统计数据均使用SPSS(版本22.0；IBM Corp.，美国纽约州阿蒙克)和R(版本3.6.3软件；R统计计算基金会，奥地利维也纳)进行分析。

结果

基线特征

根据男性和女性之间婚姻状况的患者基线特征如表1所示。在女性中，非已婚组的年龄显著较大，高血压治疗患者较多。除胸痛表现外，其他风险因素无显著差异；然而，两组间急性冠脉综合征率无显著差异(80.7%对85.7%，P = 0.106)。此外，非已婚组的血红蛋白和白蛋白水平显著较低，表明两组之间可能存在营养状态差异。在非已婚组中，配偶去世是非已婚的最常见原因(87.1%)，其次是未婚和离异，分别为6.0%和6.9%。

在男性中，非已婚组的年龄显著较小。此外，除慢性肾功能衰竭外，血压、糖尿病和高脂血症等风险因素在组间无显著差异。然而，非已婚组中目前吸烟者的比例显著高于已婚组。组间胸痛表现也存在显著差异，非已婚组中稳定型心绞痛患者的比例显著较低(9.6%对15.4%，P = 0.011)，急性冠脉综合征患者(包括STEMI和NSTEMI)的比例也显著较高(52.4%对37.9%，P < 0.001)。特别是，关于非已婚男性的婚姻状况，未婚男性最为常见(48.3%)，其次是丧偶男性(29.5%)和离异男性(22.1%)，与女性形成对比，因为丧偶是非已婚状态的最常见原因。

表2显示了根据男性和女性之间婚姻状况的研究人群的超声心动图和手术特征比较。对于男性和女性，非已婚个体的左心室射血分数均持续较低。在女性中，已婚组和非已婚组之间的CAD程度无差异。然而，在男性中，非已婚组和已婚组之间的CAD程度存在显著差异。在特定冠状动脉受累方面，男性和女性的已婚组和非已婚组之间无差异，除了非已婚男性中右冠状动脉受累显著较高。同时，在男性中，非已婚组的病变数量、治疗病变数量和支架数量均显著高于已婚组，但在已婚和非已婚女性之间，这些变量无显著差异。已婚女性的IVUS使用率(65.4%)显著低于非已婚女性；然而，男性中无差异，男性和女性的非已婚组和已婚组之间的完全血运重建率也无差异。

临床结果

在中位随访53.3个月(四分位范围：33.6-77.5个月)期间，113名(3.3%)患者死亡，53名(1.5%)发生心血管死亡。36名(1.0%)、490名(14.1%)和41名(1.2%)患者分别发生心肌梗死、重复血管重建和卒中。表3和图1显示了按男性和女性婚姻状况分层的研究人群的临床结果。在女性中，婚姻状况与不良临床结果无显著相关性，在对传统风险因素和潜在混杂因素进行多变量调整后，非已婚组的不良临床结果风险无显著差异。在男性中，非已婚组的全因死亡率和心血管死亡率显著高于已婚组。然而，两组之间的心肌梗死、重复血运重建和卒中发生率无差异。调整后，非已婚组的全因心血管死亡风险显著较高。上述发现在涉及主要临床亚组的分析中保持一致(图2)。

讨论

本研究调查了婚姻状况对接受PCI的韩国CAD患者长期临床结果的影响，重点关注性别差异。在本研究中，20.7%的女性和11.5%的男性因CAD接受PCI治疗时处于非已婚状态。与先前研究一致，这表明在因CAD接受PCI治疗的患者中，非已婚状态并不少见[5,14]。在女性中，非已婚状态与不良临床结果无关。然而，在男性中，即使在调整协变量后，非已婚组的全因死亡率和心血管死亡率也显著高于已婚组。这些差异强调了在评估社会决定因素(如婚姻状况)对健康结果的影响时考虑性别特异性因素的重要性[15]。

非已婚和已婚个体之间的基线差异揭示了重要的性别特异性趋势。非已婚女性年龄较大，高血压患病率较高，而非已婚男性吸烟和慢性肾功能衰竭发生率较高。这些发现与先前研究结果一致，表明与已婚男性相比，非已婚男性通常表现出更多不利的健康行为[15,16]。对于女性，非已婚状态与年龄较大相关可能部分解释了临床结果无显著差异的原因，因为年龄和合并症是心血管风险的关键决定因素[17]。

性别差异在手术和超声心动图数据中也显而易见。非已婚男性表现出更 advanced 的CAD，表现为三支血管疾病患病率较高以及病变和支架数量较多。这些发现表明，非已婚男性在基线时可能表现出更严重的疾病，这可能导致其不良结果。在女性中，已婚组和非已婚组之间的CAD程度无显著差异，但非已婚女性的左心室射血分数较低，考虑到非已婚组的年龄较大，这表明左心室功能障碍负担更大[18]。非已婚女性对IVUS的不同使用可能反映了手术策略的差异，尽管非已婚和已婚女性之间的临床意义无显著差异。

婚姻状况已被认为是影响心血管风险和结果的社会健康决定因素[15]。婚姻可能提供有助于更好健康结果的心理、社会和实际支持。已婚男性更可能拥有健康的生活方式、定期医疗随访和良好的治疗依从性，因为他们的配偶通常在管理其健康相关行为中起着至关重要的作用[19,20]。相反，非已婚男性缺乏此类支持可能导致更高的死亡率，特别是心血管相关死亡率[21]。此外，本研究中的非已婚男性吸烟和慢性肾功能衰竭患病率较高，这可能部分解释了其较差的结果。

在女性中，婚姻状况对临床结果没有显著影响。这一发现与先前研究结果一致，表明女性可能在婚姻之外发展出更强的社会网络，这可以减轻缺乏配偶支持的影响[22]。此外，观察到的非已婚女性基线差异是年龄较大和高血压患病率较高，这些因素在多变量调整后并未转化为更差的临床结果。考虑到与女性因配偶去世而非已婚相比，男性非已婚的原因更可能是未婚或离异，即使是非已婚女性也可能更可能形成其他网络，从子女或其他家庭成员或社会支持中获得支持[23,24]。这种社会和心理支持可能作为影响女性心血管健康的潜在不同机制。然而，在韩国，随着离婚率上升和出生率下降，有必要考虑婚姻之外的社会支持可能发生的变化，未婚生育子女的女性面临更高的经济困难风险；因此，在解释这些差异时需谨慎[23,25]。

局限性

本研究有一些需要承认的局限性。首先，研究设计的单中心和回顾性性质存在缺点，PCI由主治医师自行决定，可能导致选择偏倚。因此，我们研究的总体发现必须被视为假设性且仅用于生成假设。其次，我们的数据有限。例如，我们的研究不包含除婚姻状况外的参与者社会经济特征信息。此外，参与者的婚姻状况在基线时评估，可能在随访期间发生变化。第三，我们登记处的大多数患者是亚洲人。因此，尚不清楚我们的研究结果是否可以推广到具有不同患者和手术特征的其他种族或社会群体。