超过50家保险公司承诺通过六项新措施简化和优化预先授权流程。
健康保险公司似乎已经意识到他们的预先授权实践必须改变。围绕其必要性政策，健康计划一直面临显著且非常公开的压力，他们声称这是为了确保其会员的护理安全、有效、基于证据且负担得起。
根据卫生与公众服务部和代表健康保险行业的贸易协会AHIP的领导人表示，昨天全国领先的医疗保健计划同意简化、优化并减少预先授权流程。
全国医疗采购联盟总裁兼首席执行官肖恩·格雷明格（Shawn Gremminger）在一次采访中表示：“公众以及最终当选官员的挫败感如此之高，以至于AHIP觉得他们绝对必须这样做。AHIP与国会成员或工作人员召开的每一次会议中，预先授权问题都会被提及。我认为保险公司认识到他们必须改变进行[预先授权]工作的方式。”
Aetna、Cigna、联合健康（UnitedHealthcare）和蓝十字蓝盾（Blue Cross Blue Shield）等计划已签署协议，通过六项新承诺提供更快、更直接的医疗服务。签署的完整计划名单可以在这里找到。
各计划已同意：
- 标准化电子预先授权，到2027年1月1日实施通用且透明的提交方式；
- 到2026年1月1日减少受预先授权影响的索赔范围；
- 自2026年1月1日起，确保患者在更换计划时的护理连续性；
- 到2026年1月1日增强决策的沟通和透明度；
- 在2027年实现至少80%的电子预先授权批准的实时响应；
- 确保未获批准请求的医学审查。
“这些可衡量的承诺——涉及及时性、范围和精简方面的改进——标志着我们在共同努力创造更好的医疗体系方面迈出了有意义的一步。”蓝十字蓝盾协会总裁兼首席执行官金·凯克（Kim Keck）在一份声明中表示。
这些变化将跨保险市场实施，包括拥有商业保险、Medicare Advantage和医疗补助管理式护理的人群，预计将影响约2.57亿美国人。
NCQA联邦事务副总裁埃里克·穆瑟（Eric Musser，公共卫生硕士）认为，简化预先授权流程对于减少护理延误和减轻患者及临床医生的行政负担至关重要。NCQA是一家致力于改善医疗质量的私人非营利组织。
“虽然这是自愿的，但我们非常尊重这一承诺，它表明现状不可接受。我认为该行业需要创新，但同时也需要问责制和监督，以及这些预先授权的原始决定和任何上诉的结果。”他在一次采访中说道。
计划需兑现承诺
长期以来，像美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians）和美国医学会（American Medical Association）这样的医师组织，以及雇主团体一直在呼吁做出改变，以减轻对医疗服务提供者的负担。
这些组织表示，健康计划必须履行这些承诺，以确保有意义且持久的改进。美国家庭医生学会、AMA和医疗领导委员会的领导人在声明中表示，他们计划与保险公司合作，从这些努力中衡量结果。
美国医学会的领导们指出，这些承诺类似于健康计划在2018年共识声明中所同意的内容，包括减少预先授权要求的数量、保护患者转换至新健康计划时的护理连续性、提高透明度以及自动化流程。
但那次努力并未带来有意义的变化。“尽管广泛呼吁进行有意义的改革，且保险行业过去也做过承诺，但预先授权流程仍然昂贵、低效、不透明，并且对患者来说常常充满隐患。”美国医学会主席鲍比·穆卡马拉（Bobby Mukkamala）博士在一份新闻稿中表示，“这就是为什么美国医学会大力支持最近针对有限医疗保险市场的联邦法规改革，包括Medicare Advantage。”
健康计划长期以来表示，预先授权降低了昂贵治疗的成本并提高了护理质量。然而，美国医学会的官员指出，2021年发表在《健康事务》（Health Affairs）上的一项研究发现，预先授权反而增加了医疗成本。这项专注于处方药预先授权的研究发现，支付方、制造商、医生和患者每年共同花费约933亿美元用于实施、争议和应对利用管理。
美国医学会今年早些时候发布的一项针对1000名医生的调查显示，平均每位医生每周完成39份预先授权请求，并花费大约13小时完成这些请求。此外，29%的受访者表示，预先授权导致其患者出现严重不良事件，23%表示这导致了患者的住院。
依赖过时的技术
格雷明格表示，他认为新努力中最令人欣慰的是承诺使用更好的技术，使私人授权更加无缝且及时。保险公司已承诺开发标准化数据和电子预先授权的提交要求。
他表示，许多保险公司仍然依赖过时的技术。“我总是听到雇主和临床医生说，他们被告知需要传真这些文件，然后等待72小时让保险公司审查纸质文件，再传回给他们。要么这是故意设计来拖慢速度，要么就是无能。财富10强公司无法在线操作真是荒谬。”
保险公司表示，新技术框架包括开发标准化数据和提交要求（使用FHIR API，允许交换健康数据），这将支持无缝、精简的流程和更快的周转时间。预计到2027年1月1日，该技术将投入运营并可供计划和供应商使用。
尽管提案中没有特别提到人工智能，但很可能保险公司的努力将包括AI。2022年麦肯锡分析表明，人工智能可以自动处理与预先授权相关的50%至75%的手动任务。
“我不是AI专家。但我确实认为，AI可以用来加速这一过程，查看病历、计划文件，并快速判断某事是否合适。”格雷明格说，“但我们需要看看他们是否会兑现承诺，即由实际的人类，最好是临床医生，做出关键决定。”
人工智能正越来越多地被用作帮助保险公司加快预先授权的方式。但批评人士表示，AI已被用来未经审查就拒绝护理。特别是联合健康（UnitedHealthcare）因使用AI快速拒绝索赔而受到指控，无需医疗审查。美国公民自由项目追踪到至少15份报告和五起针对联合健康的诉讼，因其拒绝患者护理。
但联合健康并不是唯一一家因预先授权而被控拒绝必要护理的保险公司。去年，美国参议院常设调查小组委员会对Medicare索赔的调查发现，在2019年至2022年间，联合健康、Humana和CVS拒绝Medicare Advantage受益人急性后期护理的预先授权请求的比例远远高于其他类型护理。
穆瑟表示，公共政策领域仍在努力解决在医疗运营中负责任地使用AI的问题。“先进技术已经开始渗透到预先授权流程中，”他说，“尽管这在简化流程、使其更高效、更无缝方面具有巨大优势，但它也可能带来未知或意外的后果。我们既渴望效率和负担减轻，也知道人们正在这个领域进行创新，而在这种创新中，我们需要确保患者安全和护理的及时性。”
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