即时无波形比值与多支血管PCI术前干预无助于改善STEMI患者预后
——iMODERN研究表明，非罪犯病变的延迟应激心脏MRI引导PCI已足够
作者：Nicole Lou，MedPage Today高级撰稿人
2025年10月30日 • 阅读时间4分钟
旧金山——根据iMODERN试验对1000多名患者的研究，对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和多支血管病变患者，在初次导管实验室会话中寻找并治疗所有非罪犯病变的策略并没有临床益处。
荷兰奈梅亨拉德伯德大学医学中心的Robin Nijveldt医学博士报告称，成功进行初次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，可以立即使用即时无波形比值(iFR)来指导术前多支血管血运重建，或基于应激心脏磁共振成像(CMR)灌注评估进行延迟PCI（在接下来的6周内），3年后的临床结果几乎相同。
主要事件发生率在两组间统计学上没有差异（iFR组9.3% vs 9.8%，HR 0.95，95% CI 0.65-1.40）和三个单独终点组成部分中的两个也是如此：
- 全因死亡率：4.1% vs 3.9%（HR 1.04，95% CI 0.58-1.88）
- 复发性心肌梗死(MI)：5.4% vs 5.5%（HR 0.98，95% CI 0.59-1.63）
仅第三个终点组成部分，心力衰竭住院率（0.6% vs 2.3%，HR 0.24，95% CI 0.07-0.84）显著有利于iFR策略。尽管如此，Nijveldt在心血管研究基金会主办的经导管心血管治疗(TCT)年会上告诉听众，与所有应激CMR引导的PCI相比，对所有iFR引导的PCI（无论是否术前）进行按治疗分析后，这一发现不再显著。
完整的iMODERN手稿同时发表在《新英格兰医学杂志》上。
在一次新闻发布会上，Nijveldt表示，这项研究的要点是操作者"现在不必在一次会话中完成所有操作，这是好消息。"这与当前指南形成对比，当前指南基于先前关于手术时机的研究中，术前多支血管干预相对于分阶段方法的非劣效性，对其给予了弱推荐。
iMODERN研究组原本试图证明基于飞利浦(Philips)专有软件计算的冠状动脉生理学指数的iFR策略具有优越性。与更为熟悉的生理学指数血流储备分数(FFR)不同，iFR具有即时测量非高灌注压力比的优点，无需给予腺苷——腺苷可能成本高昂，在患者中引起不适，并导致间歇性房室传导阻滞。
iMODERN研究中作为对照的延迟应激CMR策略，因其在评估缺血时的非侵入性而被实际选用。Nijveldt告诉与会者，这种技术确实更受欧洲和世界某些地区决策者的欢迎。
比利时阿尔斯特(Cardiovascular Center Aalst)心血管中心的TCT会议讨论者Carlos Collet医学博士总结道："延迟影像引导管理是安全、高效的，并避免了不必要的PCI。"
Collet表示，这项实用试验表明，导管室操作者可以对非常严重的狭窄（>90%）立即进行PCI，而对于中度狭窄（50-90%），可以使用iFR/FFR回撤来确定是否存在局灶性或高风险斑块，以考虑进一步管理。
Nijveldt提及斑块形态学的重要性时表示，他期待仍在进行中的COMPLETE-2试验结果，该试验比较了静息全周期比值和/或FFR引导的完全血运重建策略与血管造影引导的完全血运重建策略在STEMI和非STEMI患者中的效果，并嵌入了光学相干断层扫描亚研究。
"在那之前，我对这个结果感到满意，"他说。
iMODERN是一项开放标签的优效性试验，有41个参与中心，主要在欧洲（包括澳大利亚、新西兰和泰国的一些中心）。研究纳入了1,146名ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，这些患者至少有一个非罪犯病变（狭窄>50%）且已成功进行初次PCI。
参与者以1:1的比例随机分配到iFR策略组（对任何狭窄>50%的非罪犯病变进行iFR测量，对所有iFR值≤0.89的病变立即进行PCI）或应激CMR策略组（在初次PCI后6周内对任何狭窄>50%的非罪犯病变进行应激CMR灌注，显示应激缺陷的病变随后进行PCI）。
研究队列的平均年龄为63岁，男性占78%。每个人平均有1.4个非罪犯病变。
约81%的对照组实际上接受了指定的应激CMR。在这些患者中，初次PCI后中位40天才进行应激CMR和非罪犯PCI。
基于直接iFR，43.7%的患者有阳性非罪犯病变（而延迟应激CMR为21.8%）。最终，iFR组中42.6%的患者对阳性病变进行了PCI（而对照组为18.7%）。
由于基础技术的原因，这些差异可能在本质上是可以预期的。
研究作者解释道："iFR测量跨心外膜冠状动脉狭窄的压力差作为血流储备的替代指标，而心脏MRI评估心肌灌注。因此，较小的缺血区域可能在心脏MRI中未被检测到，这可能导致在检测压力导丝定义的狭窄时表现出明显较低的敏感性。"
他们继续解释："另一方面，STEMI患者的基线血流增加，导致较低且可能假阳性的iFR值。这种效应有限，据报道iFR值的平均差异为0.01（不显著），假阳性率为11%，但它可能部分促成了我们试验中血运重建率的差异。"
即时iFR策略的总手术时间达到75.4分钟，而延迟CMR策略为90.0分钟。
大多数次要临床终点在两组之间相当。只有3年后的卒中/短暂性脑缺血发作有利于即时iFR策略（1.3% vs 3.7%，HR 0.36，95% CI 0.15-0.86）。
严重不良事件在即时iFR组和延迟CMR组之间几乎相同。
然而，该研究中的事件发生率普遍低于预期。
值得注意的是，iMODERN试验还排除了有先前STEMI病史、慢性完全闭塞、复杂非罪犯病变、左主干疾病，以及因心脏病发作导致血流动力学不稳定或遗留心力衰竭或心源性休克的患者。
尽管该研究并非设计用于比较iFR与FFR，但Nijveldt承认，当急性使用时，先前的研究表明iFR在STEMI中略微高估病变严重程度。
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