美国加利福尼亚州旧金山——根据STRIVE试验的结果，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且血栓负荷较大的患者中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前直接向动脉内给予低剂量阿替普酶，与生理盐水相比，无法降低包括微血管灌注和主要不良心血管事件（MACE）在内的一系列结局风险。
这种冠状动脉内纤维蛋白溶解输注加入了包括机械性血栓切除术在内的多种辅助疗法的行列，这些疗法在这一背景下均未能减少微血管阻塞并改善临床结局。
"我们不可能得到比这更中性的结果了，"首席研究员沙米尔·梅塔博士（加拿大麦克马斯特大学/汉密尔顿综合医院）在TCT 2025会议上宣布结果的新闻发布会上表示。"无论你如何评估微血管阻塞，是通过血管造影的心肌染色等级，还是通过30分钟时的ST段解析，结果都完全是中性的。"
梅塔表示，这种中性结果在所有预先定义的亚组中都存在。
"患者就诊的早晚无关紧要，"他继续说。"我们在男性和女性中都观察到了这一点。我们在前壁和大型下壁STEMI中都看到了。无论动脉中的初始血流如何，也无论我们在给予研究药物前的血流如何，结果都完全一致。"
主持新闻发布会的纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心的阿杰·基尔塔内博士表示，该领域仍在寻找能够改善高血栓负荷STEMI患者下游循环的治疗方法。作为一名治疗此类患者的介入心脏病专家，他对研究结果表示失望。
"每当我们看到一些似乎对微血管疾病有前景的试验，然后我听到像[STRIVE]这样的报告，我就想说一个四字词语。就像，天啊，真的吗？"
STRIVE的结果非常明确。它们不支持这种疗法。沙米尔·梅塔
西班牙马拉加大学的弗朗切斯科·科斯塔医学博士表示，STRIVE是一项"非常扎实"的试验，结果极其明确。他补充说，这些发现与T-TIME研究相似，后者也表明辅助纤维蛋白溶解疗法对STEMI患者没有益处。
科斯塔表示，这些结果关闭了在血栓负荷较大的患者中常规使用冠状动脉内纤维蛋白溶解疗法的任何想法，但他建议可能还有其他测试途径。例如，科斯塔说，目前正在进行的研究是在支架植入后给予输注，这种策略理论上可能改善药物向微血管的递送。
许多尝试，无一成功
梅塔表示，这项作为最新临床试验公布并在《美国心脏病学会杂志》(JACC)同时发表的研究，旨在解决STEMI中的一个常见问题。多达一半的就诊患者存在由血栓远端栓塞导致的微血管阻塞。这可能导致更大的梗死面积和更高的心力衰竭、心源性休克和死亡风险。
"在过去几十年里，有许多疗法试图改善微血管阻塞，"梅塔说。
这些疗法包括机械性血栓切除术和冠状动脉内给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的试验。系统给予纤维蛋白溶解剂的辅助PCI与更高的出血风险相关，也没有改善结局。
STRIVE中使用的方法有所不同：操作者通过输送导管将低剂量阿替普酶（一种具有短半衰期的纤维蛋白特异性溶栓剂）注入梗死相关动脉。其原理是用降低的剂量（约为系统剂量的12%）直接靶向微循环中的血栓，以避免系统给药时出现的出血并发症。
接受原发性PCI且有大面积STEMI和高血栓负荷的患者被随机分配到三个治疗组之一：69名患者接受冠状动脉内10毫克阿替普酶，70名患者接受20毫克剂量，71名患者接受安慰剂组。建立顺行血流后，研究药物在3分钟内输注，随后进行标准方案的原发性PCI。
在30天时，主要终点（MACE、TIMI心肌染色等级0/1、远端栓塞以及PCI后30分钟内未能达到≥50%的ST段解析的复合指标）在阿替普酶组的发生率为53.3%，在安慰剂组为52.9%（RR 1.00；95% CI 0.76-1.31）。与单独安慰剂相比，10毫克或20毫克剂量均无益处。当主要终点按组成部分分析时，低剂量阿替普酶没有显示出显著的治疗效果。
阿替普酶治疗患者的室性颤动更为常见（14例事件对安慰剂组1例；P = 0.06）。阿替普酶与安慰剂相比，大出血和临床相关非大出血率没有差异。
"STRIVE的结果非常明确，"梅塔说。"它们不支持这种疗法。"
主持最新试验环节的纽约州罗斯林圣弗朗西斯医院和心脏中心及纽约心血管研究基金会的大卫·科恩博士表示，血栓参与微血管阻塞的假设可能是错误的。
"有可能，"他建议说，"不是药物或副作用的问题，而是我们只是在处理错误的目标？"
梅塔表示同意，称微血管功能障碍可能比目前理解的更为复杂。"不可能有这样简单的概念，即给予溶栓剂并期望微血管会打开，"梅塔说。尽管如此，他希望该领域不会放弃研究这个问题。"如果我们能解决原发性PCI的这个问题，"梅塔指出，"毫无疑问，我们可以在短期和长期内拯救更多生命。"
作者：迈克尔·奥里ordan
迈克尔·奥里ordan是TCTMD的执行主编。他在安大略省金斯顿的女王大学完成了本科学业……
来源
- 梅塔SR, Pinilla-Echeverri N, Tiong D等。原发性PCI中ST段抬高型心肌梗死和大血栓负荷的冠状动脉内低剂量重组纤溶酶原激活剂：一项随机试验。《美国心脏病学会杂志》。2025年；提前在线发表。
披露
- 加拿大心脏与中风基金会资助了STRIVE试验。
- 梅塔报告称，他从雅培获得机构研究资助；为雅培、安进、强生、诺华和诺和诺德提供咨询；并担任默克赞助试验的数据监测委员会成员。
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