摘要
背景
关于急性心肌梗死-心源性休克（AMI-CS）患者接受临时机械循环支持（MCS）的性别特异性数据有限。
方法
使用2005至2016年国家住院样本数据，确定所有AMI-CS合并MCS使用的住院病例。关注的结局包括院内死亡率、出院去向、姑息治疗和不复苏（DNR）状态的使用，以及获得持久性左心室辅助装置（LVAD）和心脏移植的情况。
结果
在这一12年期间的AMI-CS住院病例中，男性使用MCS的比例更高——50.4%对39.5%；P < 0.001。在接受MCS的173,473名患者中（32%为女性），92%使用主动脉内球囊反搏（IABP），4%使用经皮LVAD，1%使用体外膜肺氧合（ECMO），3%使用≥2种MCS装置。女性平均年龄较大（69±12岁对64±13岁），黑人比例更高（10%对6%），合并症更多（平均Charlson合并症指数5.0±2.0对4.5±2.1）。女性院内死亡率高于男性（34%对29%，校正后比值比[OR]：1.19，95%置信区间[CI]：1.16-1.23；P < 0.001），在IABP使用者（OR：1.20 [95% CI：1.16-1.23]；P < 0.001）和经皮LVAD使用者（OR：1.75 [95% CI：1.49-2.06]；P < 0.001）中均存在此差异，但在ECMO或≥2种MCS装置使用者中无此差异（P > 0.05）。女性姑息治疗使用率、DNR状态比例和转入专业护理机构的比例更高。
结论
AMI-CS住院患者接受MCS支持的结局存在持续的性别差异。女性院内死亡率更高，姑息治疗咨询更多，DNR状态使用更频繁。
讨论
在迄今为止最大规模的AMI-CS临时MCS使用评估研究中，MCS的使用、患者特征和结局均存在显著性别差异。AMI-CS女性患者接受MCS装置的比例较低，合并症更多，呼吸衰竭和机械通气使用率更高。在12年研究期间，IABP使用率下降，而pLVAD和ECMO在男性和女性中的使用率均有所增加。女性院内死亡率更高，DNR状态和姑息治疗咨询使用更频繁，急性后期医疗资源使用更多。接受IABP或pLVAD支持但非ECMO支持的AMI-CS女性患者院内死亡率更高。
尽管过去几十年AMI-CS的总体死亡率已下降，但在这些患者的护理方面仍存在重大挑战和改进机会。如先前所述，患者和医院特定的人口统计学因素继续与这一人群的临床结局差异相关。本研究中，接受MCS治疗AMI-CS的患者结局存在显著性别差异。结果与先前研究表明急性心血管护理中普遍存在性别差异一致。与男性相比，经历AMI的女性通常年龄更大，症状出现延迟且不典型，总缺血时间往往更长，再血管化治疗较少。此外，女性合并症更多，心力衰竭发生率更高，接受初级再灌注治疗的可能性较低，院内并发症发生率更高。先前研究也从HCUP-NIS数据库中得出了类似结果。在本研究中，尽管注意到女性年龄更大、合并症更多，但两性在血管造影和PCI使用方面无差异。这一观察可能与选择偏倚相关，因为本研究中所有住院病例均接受了MCS装置。考虑到大口径通路相关并发症的担忧，女性可能在"血流动力学-代谢"级联反应后期才被考虑使用MCS。先前数据表明，临床医生担心女性因股血管口径较小、体表面积较低和出血率较高而出现大口径MCS并发症。先前研究表明，ST段抬高型AMI-CS中的性别差异不那么明显。因此，本研究中女性结局较差可能与非ST段抬高型AMI-CS患病率较高有关。需要对非ST段抬高型AMI-CS进行更多专门研究以更好地理解这一现象。最后，女性呼吸衰竭和机械通气使用率更高，可能反映了心力衰竭严重程度更高。本研究人群中血管造影和PCI使用率较低与先前真实世界文献一致，表明尽管指南强烈推荐，仍对高风险人群进行血管造影存在犹豫。
与AMI相比，AMI-CS中的性别差异数据有限。在SHOCK（Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock）注册研究中，女性合并症更多，机械并发症发生率更高。在包括9750名患者的安大略省人群研究中，女性与再血管化率较低和较少转诊至PCI能力中心相关。然而，这些研究并未显示死亡率差异，尽管男性和女性临床特征存在显著差异。AMI-CS中女性死亡率较高的报告通常受到小样本量、对症状出现后延迟的校正不足以及对种族、年龄和社会经济状况考虑不全的混淆。在本项使用行政数据的大型研究中，这些局限性得以避免。重要的是，本研究增加了当代MCS时代AMI-CS性别特异性结局的文献。在IABP-SHOCK II研究的600名AMI-CS患者中，尽管女性合并症更多、血流动力学不稳定更严重，但与男性相比，其短期或长期死亡率并未更高。使用基于导管的左心室辅助装置注册表（Impella 2.5或CP），Alraies等人未注意到Impella支持PCI的临床结局存在性别特异性差异，包括303名AMI患者。在81名接受Impella 2.5或CP支持的AMI-CS患者的回顾性注册表中，Doshi等人未注意到女性和男性院内死亡率和30天死亡率的差异。
相比之下，一项针对180名接受Impella 2.5支持治疗AMI-CS患者的较早研究表明，女性院内死亡率低于男性。与这些小型研究相反，本项针对173,473名AMI-CS住院病例的研究显示，在MCS使用者总队列以及接受IABP和pLVAD的队列中，临床结局存在持续的性别特异性差异。尽管两性院内死亡率均呈时间下降趋势，但女性是院内死亡率的独立预测因子。这些差异在分层分析中持续存在。重要的是，女性在AMI合并心力衰竭/CS后对指南指导治疗的使用率较低，在持久LVAD置入后院内死亡率更高，提示在这些患者的护理谱系中存在系统性偏倚。如本研究所示，女性姑息治疗转诊率更高，DNR状态使用更多，转入专业护理机构的比例更高。先前数据显示，AMI后转入专业护理机构的女性院内死亡率更高。综合来看，这些发现可能表明女性社会支持系统较差，可能更早终止治疗。在本行政数据库中，无法量化婚姻状况、高级指令存在情况和姑息治疗咨询结局等定性指标。可以想象，我们可能注意到类似情况是由于疾病严重程度更高；然而，终末器官灌注率较低和MCS支持总体使用率较低则表明情况并非如此。对潜意识偏见的更大认识、性别特异性治疗策略以及多学科团队参与共同决策是解决这些医疗差异的潜在途径。最后，在探索性亚组分析中，我们确定了多个女性与较差院内死亡率相关的亚组。与AMI其他研究的类似文献一致，非白人女性院内死亡率更高。女性和种族少数群体的较差结局，加上保险状况，与社会、经济和环境因素密切相关，需要在未来的定性研究中予以考虑。
局限性
本研究有几个局限性，其中一些是大型行政数据库分析固有的。编码错误、程序量的错误表示和合并症报告不足是使用行政编码的潜在局限性。HCUP-NIS通过使用内部和外部质量控制措施试图减轻潜在错误。AMI、CS和MCS的行政编码先前已得到验证，减少了研究中的固有错误。尽管通过多变量分析对特征差异进行了调整，但由于回顾性研究的固有局限性，观察到的结局可能在一定程度上受到其他未识别混杂因素的影响。MCS与其他设备/程序的伴随使用定义为在同一天进行的程序。然而，由于无法获得更详细的时间信息，且AMI-CS通常动态演变，无法确定事件的确切顺序。HCUP-NIS不记录支持持续时间或器官支持撤除情况；本研究未评估单独或与其他MCS设备联合使用的MCS支持持续时间。缺乏全民医疗保健、各机构实践和患者偏好可能影响MCS设备的使用和结局，需要在未来进行仔细研究。可能显著影响结局的血管造影数据，如PCI位置、病变分类、多支血管疾病存在情况和再血管化失败情况，在此数据库中不可用。从CS角度看，数据库未记录超声心动图、血流动力学和生理数据，这可能限制对这些患者CS进行风险分层的能力。可以想象，类似于所有AMI人群的长期结局，这些性别差异在长期内可能不那么普遍。然而，需要进一步数据来研究这一高风险人群，即CS患者并接受MCS治疗。本分析的优势包括大样本量、提供12年研究期间纵向数据的能力，以及识别这一复杂人群中性别特异性差异。
结论
在本项回顾性、观察性和行政数据库研究中，注意到AMI-CS住院患者在临时MCS支持下的护理和结局存在持续的性别差异。接受MCS的女性患者院内死亡率更高，住院后医疗资源使用更多。需要针对AMI-CS病理生物学和MCS使用的性别特异性研究，以改善护理并确保男女患者获得公平的结局。
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