连贯感对急性心肌梗死幸存者结局的影响：一项为期两年的队列研究 - 心脑血管

摘要

背景：急性心肌梗死(AMI)幸存者常面临压力性后果。连贯感(SOC)似乎与个人应对生活事件的能力相关。本研究旨在评估SOC与AMI幸存者主要不良心脏事件(MACE)之间的相关性。本研究按照STROBE指南和清单进行设计和报告。

方法：本研究是伊斯法罕ST段抬高型心肌梗死队列研究(SEMI-CI)的一部分，针对724名AMI幸存者进行了为期两年的随访。收集了患者的 demographics、病史和随访表现。使用13项SOC问卷以及用于评估躯体化障碍的心理躯体研究诊断标准(DCPR)问卷，包括健康焦虑、疾病否认、易怒情绪和沮丧。MACE被定义为非致死性心肌梗死、非致死性中风和动脉粥样硬化性心血管疾病相关死亡。

结果：Logistic回归评估显示，SOC水平是MACE发生的独立预测因子(OR:0.67; 95%CI:0.40-0.85)。在控制 demographics 数据(OR:0.60; 95%CI:0.35-0.79)、 demographics 因素和病史(OR:0.62; 95%CI:0.36-0.86)、前述因素加上临床随访评估(OR:0.59; 95%CI:0.33-0.79)，以及所有评估加上心理躯体因素(OR:0.76; 95%CI:0.42-0.92)后，这一发现得到了证实。使用SOC评分也获得了类似的结果。

结论：根据本研究，在为期两年的随访期间，SOC是大型AMI患者群体中MACE的独立预测因子。

1. 引言

急性心肌梗死(AMI)是一种危及生命的状况，给许多患者带来巨大痛苦。研究表明，约20%的患者会出现与压力状况相关的临床症状，如急性应激障碍或创伤后应激障碍。此外，心脏肌肉功能不足以应对压力状况，以及生活方式改变的必要性，如控制危险因素、服药和行为改变，是导致日常生活功能和健康相关生活质量受损的重要因素；而健康相关生活质量本身与连贯感相关。

自1993年以来，Antonovsky提出了"连贯感"(SOC)这一概念，指的是对持久、普遍和强大信心感受的总体取向。SOC指三个要素：1)生活过程中来自内部或外部环境的刺激是有结构的、可预测和可解释的；2)面对这些刺激的人拥有应对刺激所提出要求的可用资源；3)所需的要求是生活的关注点，值得投入和参与。总的来说，SOC被定义为一个人对生活作为有意义、可管理、有结构取向的总体看法，以及应对压力状况的能力。

1.1 背景

更强的SOC导致更好地应对生活中压力状况和调节这些状况下情绪的能力，共同帮助维持良好健康。因此，具有更强SOC的人更可能忽视压力源，自动适应刺激的所需要求，表现出更大程度的信心，最终克服这些状况。鉴于SOC概念的彻底性，它被证明与健康相关生活质量直接相关；这种状况不仅受AMI及其后果的影响，而且独立地与冠心病、心脏相关住院和主要不良心脏事件的风险相关。

据我们所知，尽管有研究评估SOC作为冠心病(CHD)患者健康相关生活质量的独立决定因素的重要性，包括在特定患者亚组或那些有特殊心脏治疗方法的患者中，但尚无研究评估SOC对预测主要不良心脏事件(MACE)的价值；因此，本报告旨在通过一项为期两年的队列研究，评估SOC与AMI患者MACE之间的关联。

2. 材料与方法

2.1 研究人群

本现患队列研究是伊斯法罕ST段抬高型心肌梗死队列研究(SEMI-CI)的一部分，针对2015年9月至2016年10月在心脏病转诊中心收治的867名急性心肌梗死(AMI)患者进行。图1显示了研究人群的详细信息。纳入标准为18岁以上、血流动力学稳定的患者，诊断为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或新发左束支传导阻滞(LBBB)所致AMI。球囊血管成形术过程中发生的AMI、同时存在其他主要医学状况(如慢性肾脏、肝脏、甲状腺和脑部疾病)以及主要精神障碍被视为排除标准。通过方便抽样将符合纳入标准的所有患者纳入研究人群。在此期间，经过培训的护士从医院医疗档案中收集患者的医疗和 demographics 信息，然后对他们进行访谈以填写心理躯体问卷。该研究遵循STROBE检查表的队列研究报告指南(见补充文件1)。

2.2 伦理考虑和书面同意

大学伦理委员会批准了研究提案。随后，向符合条件的患者解释了研究方案，向他们保证其个人信息的保密性，并最终获得参与研究的书面同意。

2.3 主要评估：概述

患者最初被诊断为AMI，定义包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在两个或更多心电图导联中的表现，指示特定的心外膜受累区域，或新发左束支传导阻滞(LBBB)。入院后，尽快执行所有必要的干预措施。然后，患者被送入心脏监护室(CCU)，直到血流动力学达到所需稳定性。达到这种稳定性后，我们提出请求，要求他们填写为本研究设计的问卷。后者在出院时获取的信息包括基于超声心动图的射血分数(EF)、体重、身高、体重指数(BMI)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，以及高脂血症。执行的干预措施、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)的信息也记录在检查表中。

随访评估：通过电话和邀请心脏病专家进行面对面访问，每年对患者进行为期两年的随访。在预约时，心脏病专家根据标准协议评估患者的血压(BP)和射血分数(EF)(通过超声心动图)，并记录在研究检查表中。此外，进行了全面的体格检查，评估了药物史和对药物的依从性。此外，经过培训的护士收集了药物依从性信息，经过培训的医生收集了研究人群中主要不良心血管事件(MACE)发生的数据。术语"MACE"指冠状动脉和脑血管中的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，包括非致死性心肌梗死、非致死性中风和ASCVD死亡。在死亡情况下，使用医院记录、口头尸检和死亡证明来收集更多细节。死亡记录与医院医疗文件的一致性由包括两名心脏病专家和一名神经科医生的小组进行解释和确认。

2.4 测量

** demographics 信息**：本研究获取的 demographics 信息包括年龄、性别和婚姻状况；所有信息均从医院存在的患者医疗记录中获取。在医疗记录不完整的情况下，通过电话或随访访问获取 demographics 信息。

病史：从医院医疗记录中获取患者的临床病史，包括既往心肌梗死、糖尿病和高血压病史。基于冠状动脉造影和出院时射血分数(EF)的受累心外膜区域信息从医院的医疗文件中获取。此外，通过考虑受累心外膜区域(血管狭窄超过75%)和出院时EF来评估AMI的严重程度。因此，随着受累心外膜区域数量的增加和EF的更明显降低，AMI更为严重。此外，在两年随访访问中，根据标准协议重新评估患者的血压和EF(通过超声心动图)。

心理躯体研究诊断标准：使用心理躯体研究诊断标准(DCPR)问卷评估心理躯体因素。该问卷包括12个评估不同类别心理躯体表现的集群。四个集群针对健康状况的感知和反应；四个评估躯体化概念，最后四个考虑在医疗患者中检测到的一致和频繁的心理躯体维度。DCPR的原始版本对所有12种综合征显示出普遍足够的评估者间一致性(所有κ值>0.61)，对9种评估集群显示出完美一致性(κ>0.81)。在本研究中，我们提出了4个集群，包括健康焦虑(4个问题)、疾病否认(3个问题)、易怒情绪(5个问题)和沮丧(5个问题)。结果被定性解释，即是否存在障碍。

连贯感问卷：我们使用13项问卷评估患者的SOC；Erikson和Lindstrom于2005年首次验证了该问卷。13项SOC问卷基于7分制李克特量表，评估可理解性(5项)、可管理性(4项)和意义性(4项)三个方面。问题编号1、2、3和7的回答应反向评分。问卷的最终总分从13到91不等，而可理解性、可管理性和意义性每个子量表的分数可以单独测量。文献中13项SOC问卷验证版本的Cronbach's alpha值在0.70到0.92之间。Mahammadzadeh及其同事于2010年验证了该问卷的波斯语版本，显示出显著的Cronbach's alpha值为0.77。

在本研究中，我们设定了52作为参考范围，将患者分为低和高连贯感两组，即得分高于52的被视为高连贯感，其余被视为低连贯感。

2.5 统计分析

获取的数据输入到社会科学统计软件包(SPSS；版本15.0，SPSS Inc.，芝加哥，IL，美国)。描述性数据以均值、标准差、绝对数和百分比表示。为了比较组间频率，使用卡方检验。使用t检验比较连续变量。应用二元logistic回归分析，找出MACE与SOC水平在粗略(模型1)和调整模型中的关联，包括 demographics 因素、患者病史、临床随访评估和心理躯体因素(健康焦虑、疾病否认、易怒情绪和沮丧)。应用具有类似模型的线性logistic回归分析，评估SOC评分与上述因素的关联。报告比值比(ORs)和每标准差的ORs，并附上相应的95%置信区间(95% CIs)。将p值小于0.05视为显著性水平。

3. 结果

3.1 一般信息

在本研究中，评估了967例AMI患者的资格，其中100例不符合纳入标准；因此，867例进入研究，其中72例在医院入院时死亡。在795例出院的患者中，735例在第一年随访期间留在研究中，26例拒绝前往年度随访访问，34例死亡。在第二年随访期间，696例完成了研究，18例拒绝参加年度访问，21例死亡(图1)。最终，724例的收集信息完整且符合本研究的参与资格；最终分析针对这些人员进行。

研究组的SOC总分计算为51.88±6.39。比较经历MACE的两组患者与未经历MACE的患者的SOC分数，显示无MACE组的分数显著较高(52.43±6.08对比50.35±6.54；p值=0.031)。

比较高与低连贯感患者在 demographics 特征、临床病史、随访评估和心理躯体因素方面的差异如表1所示。根据此表，高连贯感与男性性别(p值<0.001)、出院时较高的射血分数(p值=0.01)以及心理躯体因素(包括健康焦虑(p值=0.003)、易怒情绪(p值=0.001)、沮丧(p值=0.006)和主要心血管事件(p值=0.021))显著相关。后者因素，包括婚姻状况、年龄、当前吸烟、BMI、PCI意图、CABG意图、既往病史、受累心外膜区域数量、随访临床评估和疾病否认，与SOC状态无关(p值>0.05)。

3.2 SOC与MACE的关联

仅将SOC水平作为MACE发展的预测因子使用logistic回归评估显示显著关联(OR: 0.67; 95%CI: 0.40-0.85)，这一发现在控制 demographics 数据(OR: 0.60; 95%CI: 0.35-0.79)、 demographics 因素和病史(OR: 0.62; 95%CI: 0.36-0.86)、前述因素加上临床随访评估(OR: 0.59; 95%CI: 0.33-0.79)以及上述因素加上心理躯体因素(OR:0.76; 95%CI:0.42-0.92)后得到证实。图2通过单变量和多变量logistic回归分析展示了SOC水平对MACE预测的价值。

本研究关于SOC评分对MACE发生预测价值的另一项评估显示了类似的关联，如表2所示。

4. 讨论

连贯感是一个问题，表明个人对生活事实以及如何应对内部和外部压力源的全面观点；因此，似乎合理地受到跨文化因素的影响。据我们所知，本研究是伊朗社区中第一项评估SOC在AMI患者中对MACE作用的研究。

本研究的主要结果表明，在为期两年的随访研究中，SOC是冠心病(CHD)患者MACE的独立决定因素。这种独立作用不仅不受 demographics 因素、医疗和临床表现的影响，而且不受可能与CHD发生相关的心理躯体因素的影响。

我们发现男性比女性表现出更好的SOC，而年龄和婚姻状况是不影响SOC的因素。基于性别的SOC比较是一个有争议的问题；然而，尽管存在所有争议，文献中的大多数研究与我们一致，表明女性在面对疾病时更容易受到伤害。

关于年龄的SOC评估也显示出矛盾的结果。文献中的几项研究表明SOC在生命过程中保持稳定，因为一个人对可理解性、意义性和可管理性的信念不会随着生命而改变，而其他人则反对这一理论。一些作者相信SOC随着年龄增长而改善，而其他人则表示SOC会随着生命历程而恶化，特别是在疾病出现时。

本研究认为，较高的SOC直接与降低的心血管事件发生率和长期不良结局相关。这一事实已被文献中的其他几项研究提出，这些研究评估了心血管疾病的发生、癌症暴露、糖尿病和高血压等慢性医学疾病的发生，甚至全因死亡率。换句话说，SOC是应对相关状况的心理躯体资源；它从大脑引发对身体和心理刺激的一系列反应。因此，个人将意识到激活身体反应和情绪及工具适应的必要性。

因此，具有更好SOC状态的患者可以发现结构化和可预测的压力已经发生，他们应该管理可用资源来应对这种情况。因此，强大的SOC可以适当促使CHD患者面对与健康相关的突发疾病，相信他们可以适应新条件，并激励他们遵守与健康相关的行为。因此，与Silarova及其同事一致，我们假设遵守有助于心血管健康的与健康相关的行为是高SOC患者中MACE较少的原因之一。

本研究的另一项发现表明，健康焦虑、疾病否认、易怒情绪和沮丧，以及MACE，在低连贯感患者中都显著更为普遍。连贯感是一个术语，描述了如何应对CHD等生活压力源的全面观点；因此，SOC是健康相关生活质量的指标。具有更好SOC的患者更关心他们的健康，但对他们的疾病有更积极的看法。通过这种方式，他们将发现CHD的可理解、有意义和可管理的感知，这反过来导致1)对疾病引起的实际状况有更有影响力的概念，而不是不适当的健康担忧，2)对疾病的接受，这可能导致更好的药物依从性和规则遵守，3)控制情绪障碍，如过度焦虑或抑郁，以及4)适当应对疾病及其后果，而不是无助和绝望感。

然而，我们发现，使用logistic回归评估，SOC是MACE的指标，独立于上述心理躯体因素(健康焦虑、疾病否认、易怒情绪和沮丧)。

两点观点可以解释这一发现；首先，SOC是与个人心理健康印象相关的心理躯体过程，因此，影响健康相关生活质量。根据Galletta及其同事的理论，SOC直接影响心理健康成分，从而间接影响身体健康。因此，具有较高SOC的人对处理与CHD相关的并发症更为乐观和积极，以促进他们的健康，这一事实导致MACE减少。

第二种理论针对暴露于AMI等所有慢性非传染性状况后的代谢变化。较低的SOC与慢性医疗状况相关，与心理躯体障碍相关，这反过来又长期引发神经内分泌介导；这一过程导致细胞氧化代谢稳态的崩溃，伴随线粒体功能障碍、炎症过程加剧、内皮损伤、动脉粥样硬化加速，最终导致MACE。

5. 局限性与优势

由于SOC而未能评估药物依从性、体力活动、饮食习惯和其他心理因素作为MACE混杂因素是本研究的一个显著局限性。此外，我们通过可能受不同个人感知影响的问卷获取数据，这是偏倚的来源。

本研究最显著的优势是其大型人群及其队列实施，这是最可靠的研究设计类型。

6. 结论

总之，我们发现在为期两年的随访期间，SOC是预测大型AMI患者群体中MACE的独立因素。这些发现与文献中评估SOC与CHD相关性的研究一致；然而，首次，本报告控制了心理躯体因素，包括健康焦虑、疾病否认、易怒情绪和沮丧，以评估SOC在MACE中的作用。此外，考虑到跨文化差异，本研究是伊朗社区中首次进行的研究。