将支架治疗加入强化药物治疗中，能显著改善无症状重度颈动脉狭窄患者的预后，相比之下，颈动脉内膜剥脱术(CEA)未能达到这一效果。这一结果源自平行进行的CREST-2试验，该试验始于十多年前。
主要结局（即44天内任何卒中或死亡，或随访长达4年内的同侧缺血性卒中）在单纯药物治疗组为6.0%，在支架治疗组为2.8%（P=0.02）。在CEA单独试验中，相应数据分别为5.3%和3.7%（P=0.24），梅奥诊所（佛罗里达州杰克逊维尔）的Thomas Brott博士及其同事在《新英格兰医学杂志》上报告了这一结果。
资深作者James Meschia博士（梅奥诊所）今天在佛罗里达州奥兰多举行的血管与介入神经病学学会(SVIN)会议上公布了这些发现。
SVIN主席Thanh Nguyen博士（波士顿医疗中心）向TCTMD评论道："在神经血管和神经介入社区，我们对这些结果感到兴奋并欢迎它们，因为这是无症状颈动脉疾病患者循证治疗的重大范式转变。"
二三十年前进行的试验表明，与药物治疗相比，CEA可降低无症状重度颈动脉狭窄患者的卒中风险，但此后，风险因素的控制有所改善，颈动脉支架植入术作为一种再血管化选择出现。此外，最近的随机试验，包括SPACE-2和ECST-2，对在当代实践中更好的药物治疗背景下是否需要任何类型的再血管化提出了质疑。
该领域一直在等待CREST-2试验的结果，该试验于2014年12月招募了第一批患者，以帮助解决这一不确定性。
"这是一项具有里程碑意义的试验，将对颈动脉狭窄的治疗产生重大影响，"CREST-2介入管理委员会成员、库珀神经学研究所（新泽西州卡姆登）的Tudor Jovin博士告诉TCTMD。
CREST-2试验
CREST-2在美国、澳大利亚、加拿大、以色列和西班牙的155个中心进行，包括两项单独试验，分别比较颈动脉支架植入术或CEA加强化药物治疗与单纯药物治疗在符合严格重度颈动脉狭窄（≥70%）标准的患者中的效果。两种手术的操作者都经过验证过程才能参与研究。再血管化根据指南和操作者的标准程序进行，所有支架植入病例都需要栓塞保护。
强化医疗管理的方案对所有患者都相同，除了支架植入或CEA手术期间的抗血小板治疗。主要治疗目标是收缩压<130 mm Hg（2018年之前的<140 mm Hg）和低密度脂蛋白胆固醇水平<70 mg/dL。其他风险因素，如血糖和糖化血红蛋白水平、吸烟、体重和体力活动都受到密切监测和管理，所有患者都通过电话接受健康指导。如果患者要求，风险因素的药物是免费提供的。
支架试验包括1,245名患者（平均年龄约69岁；38%为女性），中位随访3.6年；CEA试验包括1,240名患者（平均年龄约70岁；37%为女性），中位随访4.0年。
这是一项具有里程碑意义的试验，将对颈动脉狭窄的治疗产生重大影响。Tudor Jovin
在支架试验中，主要结局的发生率干预组比对照组低3.2%，导致需要治疗的人数为31人。在44天围手术期，药物治疗组没有卒中或死亡，而支架组有7例卒中和1例死亡（1.3%）。围手术期后，单纯药物治疗患者的同侧缺血性卒中年发生率为1.7%，而接受支架治疗的患者为0.4%。
然而，在CEA试验中，主要结局的发生率CEA组比对照组低1.6%，但差异不显著。围手术期没有死亡，尽管手术组的卒中率高于药物治疗组（1.5% vs 0.5%）。44天后，药物治疗患者的同侧缺血性卒中年发生率为1.3%，而接受CEA的患者为0.5%。
支架植入和CEA的围手术期和术后事件的年合并发生率分别为1.6%和1.4%，所有组的致残性卒中发生率都很低。
支架和CEA试验中最常见的严重不良事件是需要颈动脉再血管化（对照组18.8% vs 支架组4.7%；对照组21.0% vs CEA组7.1%）和死亡（对照组11.0% vs 支架组7.1%；对照组9.6% vs CEA组8.8%）。随访期间的再血管化通常与新的颈动脉症状、狭窄进展和患者偏好有关。
将结果置于背景中
CREST-2研究者表示，这些发现应该在涉及无症状颈动脉狭窄患者的其他研究背景下考虑。在先前未能证明颈动脉再血管化有益的试验中，SPACE-2对狭窄测量的标准不太严格，由于样本量和统计功效有限，ECST-2包括了一些有症状的患者，只有10名患者接受了支架植入而非CEA，他们指出。牛津血管研究表明，与CREST-2相比，单纯药物治疗患者的卒中率较低，但该队列包括狭窄程度较轻的患者，并且在随访期间对卒中的监测不太严格。
"因此，CREST-2中的两项试验提供了比SPACE-2和ECST-2更严格的证据，证明再血管化与药物治疗对卒中结局的相对影响，"Brott等人写道。"它们还提供了比牛津研究更相关的证据，证明70%或以上狭窄的无症状患者的卒中风险。"
如果这是真实的结果，那是一个非常好的结果。Martin Brown
参与过先前颈动脉再血管化试验的伦敦大学学院（英格兰）的Martin Brown博士向TCTMD指出，近年来，高胆固醇、高血压、糖尿病和不良饮食等风险因素的控制已经改善，降低了动脉粥样硬化患者（包括颈动脉狭窄患者）的卒中发生率。这引发了关于颈动脉再血管化对无症状狭窄患者影响的疑问。
"这就是为什么这项大型随机试验非常有用，"Brown说，他与巴塞尔大学（瑞士）的Leo Bonati博士共同撰写了《新英格兰医学杂志》的随刊社论。
Brown表示，CEA与药物治疗相比缺乏显著益处，这与先前的试验和观察性研究一致。"这些数据有助于表明，只要患者能耐受强化药物治疗，常规手术在这些患者中确实没有作用。"
至于支架试验，"考虑到先前的研究表明该干预并不比当代药物治疗更好，这是一个非常令人印象深刻的结果。"Brown说，可能存在由于偶然性导致的显著益处，他指出CREST-2研究人员的分析表明，支架组增加或减少三四个事件——即支架组并发症更多或对照组卒中更少——将使结果变得不显著。
但是，"如果这是真实的结果，那是一个非常好的结果，"Brown说，并补充说"这意味着CREST-2在选择非常安全的支架介入医师方面非常谨慎。"支架试验中对患者的入选也经过了仔细选择。
"可能是在高度选择的患者和高度选择的介入医师的情况下，你可以安全地进行该手术，在这种情况下，进行支架植入可能比仅进行药物治疗更有价值，"Brown说，并警告说经验较少的医院和操作者可能无法提供相同的结果。
他也担心，需要对多少无症状颈动脉狭窄患者进行干预才能预防一次卒中，指出如果仅接受强化药物治疗，大多数患者不会发生事件。"你会对很多患者进行手术或支架植入，而这些患者永远不会有任何症状，让他们经历手术的不适和风险，"他说，并指出进行这些手术的费用。
"作为神经科医生，我的观点一直是，最好看看是否可以通过将患者的胆固醇降至最低、将血压降至最低、减轻体重并让他们采用合理的饮食（如地中海饮食）来使这些患者处于最佳状态，"Brown说。"从医学角度来看，有很多事情可以做。"
采用这种"观察等待"方法，一些患者不可避免地会发生卒中，但大多数将是轻微的，Brown说。此时，患者可以接受再血管化治疗。如果患者不愿意承担这种风险，他说，"那么如果他们适合并且在拥有这些高技能介入医师的中心，向他们提供支架治疗是合理的。"
影响指南
Jovin表示，他预计支架和CEA试验的对照组中事件发生率会更低，但指出，风险因素的管理受到严格监测，可能比日常实践中能够实现的更好。
尽管如此，他说，总体事件发生率低于预期，"这说明与试验计划时相比，药物治疗和手术都得到了很好的发展，"他说。"这对接受药物治疗或干预的患者来说在各个方面都是好事。"
尽管在允许参与试验前对操作者进行了筛选，Jovin表示，只有约20%至30%的申请者被排除，这表明研究结果可以推广到非常有经验的群体之外。
支架治疗被证明优于单纯药物治疗，而CEA则不然，这并不意味着手术没有作用，Jovin指出。CEA是"一个很好的手术，"他说，指出不应该被忽视，特别是在成本是主要考虑因素的世界部分地区。
但即使支架和CEA可以被认为是等效的，他说，"绝大多数患者会选择非侵入性方法而不是侵入性方法。那么，为什么要做内膜剥脱术，而可以做非侵入性的支架呢？出于某些原因，长期数据似乎显示支架比内膜剥脱术略好。"
CREST-2是一项严谨的试验，设计良好，执行得当，将影响我们在临床实践中对无症状颈动脉患者提供建议的方式。Thanh Nguyen
Jovin表示，除了支持支架治疗外，CREST-2结果可能会促进经颈动脉再血管化(TCAR)的发展，这是一种结合了手术和经皮元素的程序。他承认，目前没有证据表明TCAR优于单纯药物治疗。TCAR在CREST-2开始后出现，因此未包括在试验中。
总体而言，"这里最大的赢家是无症状颈动脉疾病的再血管化手术，"他说。"患者应首先尝试药物治疗。但他们应该被告知，总体而言，支架是更好的选择。"
Brown推测，指南将根据CREST-2结果进行修改："指南不太可能建议对无症状颈动脉狭窄进行常规内膜剥脱术。"
关于支架的建议可能会有所不同，一些临床医生可能更倾向于提供初始干预，而一些则建议采取更为谨慎的方法，等待患者出现症状，他说。
"无论你得出什么结论，这都是一项非常积极的试验，因为它显示了我们在管理颈动脉粥样硬化方面取得了多大的进步，"Brown说，指出了总体较低的卒中发生率。
Brown表示，未来的研究将继续探索如何识别可能患有卒中的无症状颈动脉狭窄患者，以便更个性化地使用干预措施。他指出，使用MRI分析动脉粥样硬化斑块已显示出有希望的结果。
目前，Nguyen表示，CREST-2"将影响指南，因为这是一项严谨的试验，设计良好，执行得当，将影响我们在临床实践中对无症状颈动脉患者提供建议的方式。"
by Todd Neale
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