建设更完善的医疗保健系统能够改善并挽救人们生命的理念看似显而易见，但迄今为止，鲜有发表的研究能以数据和统计力量来证明这一点。
最有力的证据可能刚刚来自马达加斯加一个偏远森林地区的实践。
自2014年起，由哈佛医学院布拉瓦特尼克研究所研究人员、医疗非营利组织Pivot以及马达加斯加公共卫生部领导的团队，在伊法纳迪亚纳地区致力于创建示范卫生系统，为该地区20万居民提供基本医疗的普遍可及性。
一项衡量该数据驱动型卫生强化项目影响的新研究得出了明确结论：即使面临史上最强气旋造成的灾难性破坏、持续政治动荡以及新冠疫情、鼠疫、疟疾和麻疹等致命疫情，该地区的婴儿、儿童、孕产妇及总体死亡率均显著下降。当地家庭更频繁使用医疗服务，特别是针对母亲和儿童的服务，而距离和费用等就医障碍也大幅减轻。
相比之下，研究显示同期全国其他地区的医疗结果和可及性却持续恶化。
"自Pivot启动该项目后的十年间，该地区五岁以下儿童死亡人数下降了30%。"哈佛医学院全球健康与社会医学副教授、Pivot联合创始人兼该研究共同资深作者马修·邦兹表示，该研究于10月7日发表在《PLOS医学》期刊。"这只是一个良好的开端。"
但邦兹强调团队不会止步于此："我们的目标是消除一切可预防的死亡。"
（图片：Pivot）
Pivot于2014年在伊法纳迪亚纳地区启动项目，现正将其卫生系统强化项目扩展至诺西瓦里卡地区（已开始取消卫生中心用户费用）和马南扎里地区。
数据如此鼓舞人心，甚至在论文发表前，马达加斯加公共卫生部就要求Pivot将项目规模扩大至百万人级别。马达加斯加公共卫生部长泽利·阿里韦洛·兰德里亚马南坦蒂是该研究的共同资深作者。
邦兹指出，取得这些成果的关键——以及收集到令人信服的证据证明卫生系统强化是医疗改善的根源——在于项目启动前就将科学与实施进行严格同步整合。
全新起点
邦兹于2012年首次访问马达加斯加，作为评估该国改善全球医疗交付与研究机会的团队成员。当时马达加斯加是非洲少数近年健康结果持续恶化的国家之一。
同行的还有布里格姆妇女医院医学副教授迈克尔·L·里奇。彼时两人在卢旺达国际医疗非营利组织"健康伙伴"共事，通过科学创新在艰难环境中改善健康。里奇后来成为Pivot联合创始人及本研究的合著者。
在伊法纳迪亚纳的一家诊所，他们发现一名患疟疾的九岁女孩。当时马达加斯加的疟疾存活率仅为50%。
"这是一种完全可预防和治疗的疾病，"邦兹说，"绝不应有人因此死亡。"
女孩情况危急：出现临终呼吸——快速浅表的喘息，预示缺氧并警示死亡临近。诊所既无药品也无物资救治她，但里奇从私人渠道购买了抗生素、静脉输液袋和奎宁，成功挽救了她的生命。
邦兹和里奇将亲眼所见的巨大需求视为机遇：向世人无可辩驳地证明整合型卫生系统能在伊法纳迪亚纳这类地区产生变革性影响。
为何实施科学如此具挑战性
邦兹指出，当今全球健康领域工作者常陷入认知困境：明知问题易解，却目睹其顽固持续。研究可助破局。
"我不是医师，我的目标是运用科学与数据找到将医疗服务送达需求人群的最佳途径，"他说。
全球健康领域众多研究仅展示单一干预措施的影响。已证实疫苗、蚊帐、抗生素、支持性护理、产前保健和产科护理在试验条件下均可独立挽救生命。但更棘手的是证明如何提升整体人口预期寿命——而非仅惠及参与试验或特定项目的人群。这需要解决多种致死原因，依赖能长期提供基础医疗"整套方案"的有效卫生系统。
为何如此简单的解决方案却难以证明？
邦兹解释道，缺乏强健卫生系统的地区往往也是难以开展严谨科学研究的环境，同时构建两者尤为困难。
例如在卢旺达，数据收集能力直到卫生系统强化数年后才建立，错失了衡量早期效益的机会。
（图片：Pivot）
分布在全地区的卫生站架起了家庭社区医疗与医院治疗之间的桥梁。
团队必须平衡紧急医疗交付需求与获取精准数据的挑战。研究者常缺乏干预前的人口统计、医疗使用或临床结果基线数据；实施与研究时间框架也常过短。例如，测量五岁以下死亡率影响需至少五年，而研究资助极少能持续如此长周期。
邦兹表示，马达加斯加团队的幸运在于Pivot拥有理解长期研究重要性的资助方（包括联合创始人吉姆和罗宾·赫恩斯坦），以及政府合作者深知构建数据收集能力的价值。
卫生与科学不可分割
为确保可靠的进度衡量基线，Pivot团队在筹备诊所药品和部署社区医疗工作者的同时，即开始搭建研究基础设施。
为研究社区如何使用卫生系统及改进如何影响健康，他们设计了调查工具并将数据收集嵌入系统每个层级。
团队还利用卫生系统强化工作的分阶段推进，建立了坚实的对照组。他们并非将伊法纳迪亚纳与其他社会经济健康特征不同的地区比较，而是对比了2014年首批覆盖区与2021年第二波覆盖区的相邻居民。
团队未采用简单的前后对比，而是定期收集新数据并用于强化卫生系统。
"卫生系统与科学的共同强化形成了反馈循环，持续为伊法纳迪亚纳居民创造更好成果，"《PLOS医学》研究第一作者、Pivot科学副主任兼哈佛医学院前博士后研究员安德烈斯·加奇托雷纳表示。
在2020年发表于《国际健康地理学杂志》和2021年《卫生政策与规划》的研究中，本研究合著者、哈佛医学院前博士后研究员费拉纳·伊汉塔马拉拉与加奇托雷纳、邦兹等同事结合遥感技术与徒步实地勘测，绘制了居民就医途经的每栋建筑、道路及森林小径。研究发现：居住地距卫生中心超5公里者，带患病儿童求医的可能性呈指数级下降。
（图片：Pivot）
伊法纳迪亚纳地区医院提供可治愈疾病的二级诊疗、急诊治疗、剖腹产等手术及诊断化验服务。
获知该结果后，Pivot将更多资源投入社区医疗分支，将服务送达无法步行带病童就医的居民。
简明方案
总体而言，该干预措施直指核心。Pivot确保伊法纳迪亚纳各级医疗服务均具备"健康伙伴"提出的"五大要素"——人员、物资、空间、系统和社会支持，以保障全区居民获得基础医疗包（含预防与治疗）。
通过社区卫生工作者上门服务，以及广泛分布的卫生中心、救护车和区医院提供诊疗。
实施全程产生的研究使团队得以分析2014至2023年的海量数据，包括临床记录及覆盖全区代表性样本的家庭健康调查。
Pivot副国家主任卢克·拉科托尼里纳（负责临床运营与物流）表示，研究是其运营中不可分割的组成部分。
"社区医疗与临床团队协助科学团队确定研究方向，科学团队则提供改进医疗所需的关键信息，"他说，"我们同心协力只为挽救生命。"
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