摘要：慢性稳定型心绞痛（CSA）中管腔狭窄严重程度与斑块脆弱性的关系尚未得到充分研究。本研究旨在利用光学相干断层扫描（OCT）调查CSA患者狭窄严重程度、斑块特征和血栓发生率之间的联系。研究将174个病灶（146名患者）按面积狭窄百分比分成三组：A组（AS<50%）、B组（50%≤AS<70%）、C组（AS≥70%）。结果表明，血栓发生率为19.0%，在三组间有显著差异（A组无血栓，B组17.6%，C组24.2%；P=0.024）。狭窄越严重，血栓发生率越高，且最小管腔面积处的血栓更常见。此外，面积狭窄越大，脂质丰富斑块、薄帽斑块、巨噬细胞浸润和破裂斑块的发生率也越高。多变量分析显示，血栓与破裂斑块（OR=20.96, CI 8.40–57.69, P<0.001）、巨噬细胞浸润（OR=3.77, CI 1.53–10.72, P=0.007）、脂质角度（OR=1.01, CI 1.00–1.01, P=0.004）和面积狭窄（OR=1.05, CI 1.02–1.10, P=0.002）独立相关。在CSA患者中，通过OCT评估的血栓发生率并不少见，包括血栓在内的斑块脆弱性随面积狭窄严重程度增加而增加，且最常发生在高剪切应力暴露的最小管腔部位。
引言
慢性稳定型心绞痛（CSA）是冠状动脉疾病的主要临床表现之一，其特征是由固定性动脉粥样硬化狭窄引起的可预测胸痛。尽管管腔狭窄程度传统上被认为是缺血的关键决定因素，但近年来冠状动脉内成像技术（尤其是光学相干断层扫描，OCT）的发展突显了斑块特征的重要性，例如脂质含量、巨噬细胞浸润和纤维帽状态。然而，CSA患者中狭窄严重程度与斑块特征（包括血栓存在）之间的详细关系尚未得到系统研究。此类研究对于更好地理解病变行为、完善风险分层和指导治疗决策至关重要。
结果
基线特征总结见表1。共有14名患者（9.6%）的面积狭窄（AS）<50%，38名患者（26.0%）的50%≤AS<70%，94名患者（64.4%）的AS≥70%。平均年龄为61.01±9.6岁，其中86.3%为男性。除甘油三酯水平外（P=0.010），各组在年龄、性别和常见心血管危险因素方面无显著差异。
OCT结果
根据AS的研究患者的OCT特征报告于表2和图1。纤维斑块、脂质丰富斑块和纤维钙化斑块的发生率分别为13.8%、58.6%和27.6%。随着面积狭窄增加，纤维斑块和纤维钙化斑块减少，而脂质丰富斑块增加。OCT定义的巨噬细胞浸润（A组33.3%，B组51.0%，C组71.7%；P=0.001）和最大脂质角度（A组148.9±79.5°，B组189.9±71.0°，C组209.0±66.0°；P=0.001）随AS严重程度增加。薄帽纤维粥样斑块（<65µm）随着AS恶化呈现增加趋势，但无统计学意义（P=0.414）。70个病灶中发现薄帽钙化斑块，且随AS严重程度显著增加（P=0.002）。随着AS增加，管腔不规则性增加（A组8.3%，B组23.5%，C组37.4%；P=0.011）。33个病灶（19.0%）出现破裂斑块；A组无病例，B组8例，C组25例（P=0.014），且主要出现在狭窄最严重的最小管腔面积（MLA）部位。AS越严重，血栓发生率越高（A组无血栓，B组17.6%，C组24.2%；P=0.024）（图2）。特别是69.7%的血栓伴有管腔不规则性，45.5%的血栓伴有破裂斑块。血栓主要位于狭窄最严重的病灶处，即MLA部位。血栓的面积和直径随AS严重程度呈数值增长。
讨论
当前研究评估了CSA患者中面积狭窄严重程度与斑块特征及血栓发生率之间的关联。主要发现如下：首先，尽管血栓体积较小，但在CSA患者的病灶中有19%存在血栓。其次，当AS小于50%时无血栓发生，AS≥50%时开始出现血栓，尤其是随着AS严重程度增加，血栓发生率升高。第三，AS越严重，脂质丰富斑块、巨噬细胞浸润和斑块破裂越多。第四，血栓和斑块破裂主要出现在狭窄最严重的MLA部位。第五，巨噬细胞浸润、脂质角度、破裂斑块、MLA和面积狭窄是血栓存在的独立预测因子。
尽管已有多种尝试通过OCT来表征不稳定冠状动脉斑块的不同特征，但关于CSA患者的数据很少。在一项先前关于CSA的OCT研究中，中间狭窄（MLA=3.5±1.5 mm²）病灶中发现10%的血栓和16.7%的斑块破裂。在另一项CSA的OCT研究中，当MLA为3.2 mm²（中位数为2.4–4.7 mm²）时，发现9.9%的血栓和9.0%的破裂斑块。考虑到MLA，这些结果与本研究B组结果相当，我们发现17.6%的血栓和15.7%的破裂斑块。然而，这些研究比较了CSA和急性冠脉综合征（ACS）的OCT结果，但未像本研究一样观察CSA患者中不同狭窄严重程度的OCT结果。
本研究表明，即使在CSA患者中，随着管腔狭窄恶化，提示斑块脆弱性的特征（例如脂质丰富斑块、巨噬细胞浸润、脂质角度、薄帽斑块、破裂斑块和血栓发生率）也会增加。特别是血栓和破裂斑块最常出现在具有最高剪切应力的MLA部位。先前的一项研究表明，冠状动脉狭窄严重程度相关的剪切应力可能导致人冠状动脉中血小板和单核细胞激活上调。血流动力学显著的冠状动脉病变会在其周围产生一系列流体动力学力，包括壁剪切应力（由血流对血管壁施加的切向力）。高壁剪切应力可以激活斑块中的基质金属蛋白酶，导致斑块脆弱性特征，包括坏死核心增大、钙沉积增多、纤维和纤维脂肪组织减少、更大的膨胀重塑以及斑块应变增加。高风险斑块（如薄帽纤维粥样斑块）通常出现在高壁剪切应力区域，特别是在病变近端段。
我们的发现强调了一个重要的临床观察结果。尽管一些高度狭窄的病灶表现出斑块脆弱性特征（例如脂质丰富斑块、巨噬细胞浸润甚至破裂），但没有一名患者发展为ACS。这可以通过以下事实解释：斑块脆弱性本身不足以引发急性事件；还需要其他因素，例如全身炎症、高凝状态、局部血流动力学剪切应力和闭塞性血栓形成，才能触发斑块失稳和临床表现。这与先前提出斑块脆弱性存在于一个谱系中的概念一致，并非所有脆弱斑块都会发展为临床事件。
方法
研究人群
研究人群回顾性纳入了从2013年1月至2015年6月期间，在韩国四所大学医院心血管中心（蔚山大学医院、釜山国立大学医院、启明大学东山医疗中心、首尔国立大学医院）进行门诊冠状动脉造影以调查疑似稳定型心绞痛症状的146名患者，目标是对视觉估计狭窄程度超过30%的病灶进行OCT评估。根据OCT得出的面积狭窄百分比（AS）程度将病灶分为三组：AS<50%（轻度，A组）、50%≤AS<70%（中度，B组）和AS≥70%（重度，C组）。
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