脑内出血的手术治疗 - 心脑血管

摘要

脑内出血(IC)是指脑实质内的出血，仍然是一个具有挑战性和争议性的神经外科治疗问题。脑内出血有多种病因——从创伤性头部损伤相关并发症到出血性中风的并发症。药物治疗的作用在于优化血压和颅内压，预防血肿引起的继发性损伤如癫痫发作，并纠正凝血功能障碍。鉴于血肿的占位效应和可能的扩大，外科干预试图清除血块以恢复正常的颅内压并防止神经损伤恶化。本章回顾了与脑内出血手术清除相关的最新争议，特别强调出血的大小和位置以及用于清除扩张性脑内出血的方法。此外，本章还回顾了术前和术后窗口期的考虑因素和治疗目标，以最大限度地减少并发症并优化患者护理。

关键词

脑内出血
出血性中风
手术治疗脑内出血
神经外科干预

1. 引言

脑内出血(IC)定义为发生在脑实质内的出血，每年在美国影响63,000人。脑内出血是创伤性脑损伤的主要并发症，占所有中风的15%。许多病因与脑内出血相关，包括高血压、血管异常、淀粉样血管病、凝血功能障碍、脑恶性肿瘤、妊娠和药物滥用。根据出血程度和其他风险因素，脑内出血的预后可能差异很大。大量出血与受伤后一个月内超过30%的死亡率相关，仅有30%的患者在6个月内恢复独立功能。

药物治疗旨在优化血压、颅内压(ICP)、凝血功能障碍、癫痫控制、发热控制和深静脉血栓预防。此外，手术治疗旨在通过颅骨减压和清除扩张性血肿来防止神经功能恶化。然而，手术在脑内出血管理中的作用仍然存在争议，已进行了多项试验来研究及时手术干预的适应症和效果。本章将探讨当前科学文献中关于神经外科干预在脑内出血患者管理中的适应症和效果。

2. 术前诊断和评估

脑内出血表现为急性发作的局灶性神经功能缺损、头痛(约40%的患者)、收缩压升高(50%)、恶心和呕吐(50%)。常见的神经功能缺损按发生率递减顺序包括：轻瘫、感觉缺损、言语障碍、视力变化和步态障碍。由于血肿扩大，症状通常会进行性加重，血肿扩大往往发生在脑内出血后的最初几小时内。然而，没有出血增长的患者可能仍会在24小时内经历显著的神经功能恶化。脑电图癫痫发作可能发生在高达三分之一的脑内出血患者中，但其中只有一半具有临床意义。癫痫发作更可能与脑内出血的皮层受累相关，并可能与神经功能恶化和中线移位增加相关。患者通常有意识状态改变，那些有大血肿或生长中血肿的患者可能在格拉斯哥昏迷评分(GCS)方面迅速恶化。

非对比计算机断层扫描(CT)被认为是诊断新发脑内出血和检测可能同时出现的其他形式颅内出血的"金标准"。磁共振成像(MRI)也可能有助于识别微出血，而CT血管造影对识别脑实质内出血的继发原因如动脉瘤破裂、血管炎、颅内恶性肿瘤或动静脉畸形敏感。

在紧急情况下，确保适当的气道、呼吸和脑灌注至关重要。对于GCS < 8、小脑幕疝、脑室内出血或脑积水的患者，应放置颅内压监测器以动态监测脑灌注压。在急性情况下管理升高的颅内压包括将床头抬高30°、镇静、插管，并将患者过度通气至PaCO₂ 25-30，同时快速输注高渗盐水或甘露醇，为手术减压或血块清除做准备。通过外部脑室引流管理出血性占位效应和急性脑积水对这些患者的颅内压测量和脑脊液(CSF)分流有益，并已被证明在脑室内出血情况下可显著降低死亡率。

3. 手术管理

手术在脑内出血治疗中的作用仍然是一个争论的话题。尽管许多临床试验试图更好地描述手术清除在脑内出血中的作用，但诸如出血位置和体积以及手术干预方法等因素的差异长期以来限制了指南的制定。对于后颅窝血肿，由于靠近脑干和可能发生的灾难性损伤和并发症，其手术管理的争议要少得多。因此，大于3厘米的后颅窝血肿会因脑干受压和脑积水的重大风险而被清除。

无论脑内出血的原因如何，密切监测高血压、血肿扩大、血肿周围水肿、癫痫、导致脑积水的脑室内出血以及静脉血栓栓塞等并发症对患者生存和预防功能缺陷至关重要。除了降低颅内压外，手术清除减少了血块体积，这既导致脑的机械压迫又导致神经毒性水肿。尽管有这些感知到的好处，2004年之前的临床试验未能证明提供手术干预和药物治疗的患者与仅采用保守药物管理的患者相比存在明显的生存差异。例如，一项使用微创立体定向方法和低剂量组织纤溶酶原激活剂(tPA)进行血块液化和抽吸的多中心随机对照试验(SICHPA试验)与保守治疗相比显示出有效的血块大小减少，但在180天死亡率方面未发现差异。

1989年至2003年的五项试验显示手术干预后结果不确定。2004年，一项关于壳核出血立体定向清除的小型研究展示了令人鼓舞的功能结果。国际脑内出血手术试验(STICH)将1000多名患有自发性基底节和/或脑叶出血的患者随机分配到在就诊后24小时内进行手术，或在神经功能恶化时可能在24小时后进行手术的早期保守管理，以检查早期手术血块清除的效果。尽管该试验发现只有26%的手术患者在6个月时有良好结果，而药物管理组为24%，但亚组分析表明，皮层表面1厘米或更近的幕上脑内出血患者与深层血肿和保守管理的患者相比，手术清除有改善的结果。

为了跟进这一发现，2013年在STICH II试验中，将600多名具有10-100 mL表浅脑叶出血且无脑室内出血(IVH)的患者随机分配到在12小时内清除加药物治疗与单纯药物管理比较，后者在神经功能恶化时可以选择后续手术干预。该试验显示出类似统计上不显著的结果。早期手术组6个月死亡率为18%，而药物管理组为24%，绝对差异为5.6%。尽管手术组在6个月内没有植物生存者，扩展格拉斯哥结果量表(GOS-E)评分的分布对手术组更有利，但这些发现均无统计学意义。然而，术前预后不良定义为GCS 9-12的患者亚组分析显示手术结果更有利(不良结果的比值比：0.49，95%置信区间0.26-0.92，p = 0.02)。根据STICH II试验的结果，研究者得出结论，对于GCS为13-15的患者，如果在恶化时可以选择延迟手术，则早期手术不会显示出生存优势。

CLEAR IVH试验和MISTIE试验是正在进行的使用低剂量tPA辅助的微创技术的研究。MISTIE II试验的初步结果显示，使用低剂量tPA的微创抽吸在第一周内将血块减少到稳定体积的50%，而仅药物管理则减少6%。尽管使用tPA时有症状出血的统计学显著增加未见(微创加tPA组为2.4%，药物管理组为9.3%)，但作者确实警告说，使用tPA的微创技术确实增加了无症状出血(22.2%对7.1%，p = 0.051)。这些结果证明了与单独保守管理相比，这些干预措施的安全性和有效性。此外，研究表明，即使与输送到血块的tPA联合使用，血肿清除也能显著减少血肿周围水肿。MISTIE术中立体定向计算机断层扫描引导的内窥镜手术(MISTIE ICES)试验最近完成，显示42.9%的手术患者在180天和365天时功能神经结果定义为改良Rankin量表评分(mRS)为0-3，而药物管理组为23.7%(p = 0.19)。这些结果证明了CT引导的内窥镜手术清除急性脑内出血的安全性和有效性。内窥镜出血清除的示例见下文(图1-3)。

图1.

(A和B)：轴向和冠状MRI显示右侧术前脑内出血累及右侧脑室。

图2.

(A和B)：使用微创技术进行术中内窥镜血块清除。

图3.

内窥镜出血清除后随访轴向CT扫描显示血块消退。

4. 内窥镜出血清除示例

综合这些试验的结果表明，为脑内出血的手术管理制定指南存在困难。尽管手术干预在早期试验中显示出更好的结果，但这些发现未达到统计学显著性。与许多神经外科研究一样，这些试验中的许多都受到患者交叉显著和患者特征高度可变的影响。有人认为早期试验中主观上更好的结果具有临床相关性，特别是当患者由于出血的位置或体积而预计会有不良结果时。最近的试验表明，内窥镜措施结合低剂量tPA在溶解血块、减少水肿和以统计学显著程度改善结果方面的安全性和有效性。随着更多临床试验数据的可用，内窥镜方法治疗脑内出血可能会得到更广泛的应用。

5. 术后管理

脑内出血的术后管理包括确保适当的血压控制、频繁的神经检查、深静脉血栓预防和胃溃疡预防。后续物理治疗和康复，特别是在脑内出血后的第一个月，与对照组相比已被证明在提高日常生活活动和运动功能的独立性方面更有效。

尽管脑内出血长期术后管理的证据有限，但研究表明脑内出血患者将从收缩压<130 mmHg中受益。值得注意的是，已建立小血管疾病的患者通过这些血压指南看到复发性脑内出血的风险降低60%。此外，研究表明，在临床分级差或合并心肺并发症的患者中，早期血流动力学稳定与延迟性脑缺血发生率较低、90天mRS较低以及重症监护病房住院时间较短相关。

脑内出血后深静脉血栓(DVT)预防是当前的不确定性领域。包括CLOTS3试验在内的各种研究表明，使用间歇性气动压缩装置可减少脑内出血患者的无症状DVT。同样，低分子量肝素或普通肝素可用于血肿稳定的患者或开颅术后24小时的DVT预防。目前很少有证据表明胃溃疡预防对脑内出血患者的死亡率有积极或消极影响。一项比较雷尼替丁、硫糖铝和安慰剂用于脑内出血患者胃出血预防的随机对照试验显示在死亡率或肺炎方面无显著差异。然而，鉴于这些患者胃溃疡的高发率，应根据当前数据启动预防。

6. 结论

脑内出血仍然是与头部创伤相关的严重并发症，也是出血性中风的后果。术前适当诊断和管理颅内压和通气仍然是改善患者结果的重要机会。虽然大后颅窝脑内出血的手术干预显然有益，但鉴于脑内出血位置的多样性、出血深度和用于清除出血血块的技术，幕上脑内出血的作用仍然存在争议。表浅皮层脑内出血与单纯药物管理相比，手术清除可获得改善的结果，图像引导的内窥镜血块清除也显示出希望。脑内出血患者在术后窗口期可能会出现多种并发症，需要密切随访以预防后续手术和医疗并发症。进一步的前瞻性试验将阐明给定脑内出血位置、表现或出血量的情况下，与单纯药物管理相比，手术干预是否最佳，这将继续指导这一多样化人群的管理。

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