2025年11月21日——在一项旨在评估无症状颈动脉狭窄最佳管理方法的随机、观察者盲法临床试验中，Brott等人发现，与单独药物治疗相比，颈动脉支架植入术（CAS）联合强化药物治疗显著降低了中风风险，而颈动脉内膜剥脱术（CEA）并未提供显著的额外益处。CREST-2试验的结果在血管与介入神经病学学会年会和VEITHsymposium上公布，并发表在《新英格兰医学杂志》上。
关键发现
- 颈动脉支架植入术（CAS）联合强化药物治疗较单独药物治疗显著降低了4年中风或死亡率。
- 颈动脉内膜剥脱术（CEA）在强化药物治疗基础上未提供显著额外益处。
- 所有组别的围手术期风险均较低，致残性中风发生率持续偏低。
- CAS的益处在主要亚组中均有体现，包括年龄、性别和血管风险特征。
研究人员开展了两项平行研究，在155个国际中心招募了2,485名颈动脉狭窄程度≥70%的无症状患者（平均年龄70岁，37%为女性）。参与者被随机分配至单独强化药物管理组，或CAS联合药物治疗组（n=1,245），或CEA联合药物治疗组（n=1,240）。主要终点是随机化后44天内任何中风或死亡，或长达4年的同侧缺血性中风复合事件。中风事件由对治疗分配不知情的中风裁定委员会分类为重度或轻度、致残或非致残、缺血性或出血性。
强化药物管理方案设定收缩压<130 mm Hg和低密度脂蛋白胆固醇<70 mg/dL为目标，同时包括血糖控制、戒烟和体重管理。通过健康指导和药物支持（含PCSK9抑制剂）优化治疗依从性。所有执行再血管化操作的医师均需提供围手术期中风和死亡率低于3%的记录。
在4年随访中，CAS试验显示单独药物治疗组事件率为6.0%，而CAS组为2.8%（绝对风险差异3.2个百分点；95%置信区间0.6-5.9；P=0.02），相当于需治疗31例患者才能预防一例复合事件。CEA试验报告单独药物治疗组事件率为5.3%，CEA组为3.7%（绝对风险差异1.6个百分点；95%置信区间-1.1至4.3；P=0.24）。两项试验中，所有组别的致残性中风发生率均较低，且CAS的益处在年龄、性别和合并症类别等亚组中保持一致。
在围手术期（0-44天）内，CAS试验中单独药物治疗组未发生中风或死亡事件，而CAS组发生8起事件（7起中风，1例死亡）。CEA试验中，药物治疗组发生3起中风，CEA组发生9起中风。在CAS试验中，44天后单独药物治疗组年事件率为1.7%，CAS组为0.4%，代表风险降低四倍（相对风险4.07；95%置信区间1.78-9.31）。CEA试验同期，药物治疗组年事件率为1.3%，CEA组为0.5%（相对风险2.38；95%置信区间1.13-5.00）。
研究人员指出，所有组别均受益于严格的医疗优化，超过70%的患者在12个月内达到目标血压和血脂水平。研究局限性包括随访期间医学指南的演变、未纳入经颈动脉血管重建术，以及仅限于高容量经验丰富的中心。
这两项平行的CREST-2试验表明，对于无症状重度颈动脉狭窄患者，CAS联合强化药物治疗较单独药物治疗显著降低中风风险，而添加CEA并未提供明确优势。研究结果强化了现代药物治疗的价值，并突显了颈动脉再血管化策略中操作者经验和患者选择的重要性。
“根据CREST-2试验结果，当解剖结构适合且操作者具备必要技能时，联合栓塞保护的颈动脉支架植入术应成为预防中风的一线考虑方案，前提是将其纳入强化药物管理中，”研究者詹姆斯·F·梅西奇亚博士（James F. Meschia, MD）在接受Endovascular Today评论时表示。梅西奇亚博士是佛罗里达州杰克逊维尔梅奥诊所（Mayo Clinic）神经病学系前主席兼血管神经病学家，他补充道支架植入术并不改变对强化药物管理的需求。
“CREST-2结果证明，与历史数据相比，强化药物治疗在降低长期中风风险方面具有显著效果，”宾夕法尼亚州温尼伍德Main Line Health心血管科系统主任威廉·A·格雷博士（William A. Gray, MD, MSCAI, FACC）表示，“即使在这一基础上，颈动脉支架植入术仍使4年中风风险降低逾半——为患者提供了显著的指导和获益。”
展望CREST-2如何指导未来主要颈动脉试验，梅西奇亚博士评论道：“联合栓塞保护的支架植入术已证明适用于重度无症状狭窄的经典适应症。所谓的易损非狭窄斑块可能是一个机会，但在启动决定性试验前，需要对易损性标志物进行更多标准化和可靠性验证。”
- Brott TG, Howard G, Lal BK, 等. 无症状颈动脉狭窄的药物管理和再血管化. 《新英格兰医学杂志》. 2025年11月21日发表.
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