老年衰弱的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者接受侵入性冠状动脉造影和血运重建治疗相比保守药物治疗似乎并无额外获益，这是SENIOR-RITA研究新分析的结论。
根据本周发表在《JAMA网络开放》杂志上的报告，纽卡斯尔大学(英国纽卡斯尔)的Francesca Rubino博士及其同事指出，在平均4.1年的随访中，接受侵入性策略治疗的衰弱患者主要终点事件(心血管死亡或非致死性心肌梗死)发生率为37.7%，而接受保守治疗的患者为29.4%(HR 1.21；95% CI 0.88-1.67)。
与稳健患者相比，衰弱患者的手术并发症在数值上更高，尽管差异未达到统计学显著性。
SENIOR-RITA研究表明，在急性NSTEMI等情况下可以常规评估患者的衰弱状态，这项新分析"强调了我们需要将患者的衰弱状态纳入考量，进行个体化治疗"，纽卡斯尔大学的资深研究者维贾伊·库纳迪安(Vijay Kunadian)博士告诉TCTMD。"严重衰弱的患者可以单独采用药物治疗。"
库纳迪安指出，在SENIOR-RITA研究中约三分之一的NSTEMI患者存在衰弱，男女比例相当。虽然该研究总体上发现经过4年多的随访，两组在复合终点上没有差异，"但有趣的是，在衰弱程度最高的患者中，常规侵入性策略显示出潜在危害的信号。"
克利夫兰诊所(俄亥俄州)的Abdulla A. Damluji博士称赞研究团队完成了这项非常困难的临床试验。然而，他表示，鉴于整体试验的一些局限性，包括保守策略组中较高的交叉治疗率(这对侵入性方法不利)以及从入院到侵入性管理的长时间间隔(中位时间5天)，这项新分析解释起来具有挑战性。
Damluji博士告诉TCTMD："我仍然认为我们有很多问题。这项分析使我们受到限制。SENIOR-RITA是在患有非ST段抬高型心肌梗死的老年患者中进行的最大规模临床试验，系统性地收集了衰弱和多重疾病数据……我们确实需要更多针对衰弱患者的试验，否则在这一领域我们将无法获得普遍适用的证据。"
尽管如此，他强调，并非所有衰弱患者都适合采用侵入性方法。"我当然同意这一点，"Damluji博士说，他是近期关于《老年急性冠脉综合征患者管理》声明的主要作者。"如果某人95岁、依靠轮椅行动、患有三支血管疾病和轻度认知障碍，药物治疗并不是一个坏主意。"
他补充说，难点在于许多人处于灰色地带，既不稳健也不衰弱。
通常被随机对照试验排除的患者
SENIOR-RITA试验在英国48个中心进行，于2024年发表在《新英格兰医学杂志》上，其独特之处在于研究纳入了通常不会被纳入临床试验的患者，因为他们年龄较大、存在衰弱状态和合并症。总共1,518名患者(平均年龄82岁；45%为女性)被随机分配至侵入性策略组(冠状动脉造影，必要时进行血运重建)或药物治疗组(阿司匹林加P2Y12受体拮抗剂、他汀类药物、β受体阻滞剂以及ACE抑制剂或ARB)。
该试验发现心血管死亡或非致死性心肌梗死的风险无显著差异，但在非致死性心肌梗死和重复血运重建方面显示出侵入性策略的获益证据。
这项新分析重点关注1,446名在基线时完成衰弱评估的患者。使用Fried标准，469名患者被归类为衰弱，674名为前衰弱，303名为稳健。衰弱患者年龄更大，GRACE风险评分更高，合并症负担更重，认知评估得分低于前衰弱和稳健患者。在231名被随机分配至侵入性策略的衰弱老年患者中，83.1%接受了冠状动脉造影。
严重衰弱的患者可以单独采用药物治疗。维贾伊·库纳迪安
衰弱患者在研究的主要终点方面并未从侵入性策略中获益。在心血管原因导致的死亡方面，侵入性策略组数值上更高(25.5% vs 保守方法18.5%；P = 0.07)，而在复发性心肌梗死风险方面无差异(14.7% vs 13.9%；P > 0.99)。接受侵入性管理的衰弱患者在复发性冠状动脉造影和血运重建方面的风险也有所降低。
前衰弱和稳健患者中，侵入性和保守策略在主要结局上无差异，但两组中复发性冠状动脉造影和血运重建的风险均显著降低。
当将衰弱作为连续变量评估时，研究的主要终点存在显著交互作用(P = 0.04)，研究者表示这表明临床结局可能因衰弱状态而异。手术并发症在衰弱患者中发生率为8.3%，在前衰弱患者中为3.9%，在稳健组中为3.4%。三组中各种并发症的发生率均较低，除衰弱患者中的2型出血(2.6%)外。
库纳迪安指出，这些数据凸显了并非所有老年人都是一样的。"由于衰弱、合并症、认知障碍等状况影响他们在NSTEMI后的结局，他们非常异质。"
与其他数据一致
观察性研究一贯表明，衰弱患者采用侵入性方法的并发症风险更高，包括更多的出血和血管损伤。这些研究还表明此类患者可能从血运重建中获益，尽管尽管调整了混杂因素，但这些数据仍受到选择偏倚的限制。
Damluji博士的中心已为管理老年患者开发了老年心脏病学服务，随着人口老龄化，这一群体人数正在增长。
"对于最高风险的患者，我们让老年病学家提前看诊，并且我们有标准化的方法来衡量与年龄相关的风险，我们称之为老年综合征，"他说。"这些是不属于单一疾病类别的状况，如衰弱、多重疾病、身体功能下降和谵妄。我们有标准化的方法来处理这些接受高风险手术的患者。"
Damluji博士表示，有了这些信息，临床医生能够最好地判断他们是否能从冠状动脉血运重建等手术中获益。他补充说，虽然SENIOR-RITA使用Fried标准评估衰弱，但其他研究使用不同指标，这使得比较不同试验中的衰弱患者变得困难。
如果某人95岁且依靠轮椅……药物治疗并不是一个坏主意。Abdulla Damluji
在一篇社论中，巴塞罗那瓦尔德布伦大学医院的José A. Barrabés博士、Maria Vidal-Burdeus博士和Ignacio Ferreira-González博士指出，应在老年NSTEMI患者中识别和量化衰弱，因为衰弱程度可能影响管理方法的效果。
"尽管该研究可能不足以检测侵入性策略的适度获益，但被分配到侵入组的衰弱程度最高患者的数值上更差的结局——这与MOSCA-FRAIL研究的发现一致——表明侵入性策略对衰弱患者可能产生中性甚至有害影响的可能性更大，"他们写道。
MOSCA-FRAIL是一项针对167名衰弱老年NSTEMI患者的研究，显示与保守管理相比，侵入性策略并未增加存活出院天数。由于COVID-19大流行，该研究提前终止。
社论作者指出，在整体SENIOR-RITA试验中复发性心肌梗死有所减少，但在衰弱患者中未观察到这一现象。他们表示，这可能是因为亚组分析统计效力不足，但也可能是与衰弱相关的其他因素，如竞争风险、冠状动脉造影和血运重建时间延长或交叉治疗发挥了作用。
Damluji博士同意SENIOR-RITA和MOSCA-FRAIL在检测硬性临床终点差异方面统计效力不足，这强调了在此领域进行更多试验的必要性。
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