泌尿专科护士Helen Lake探讨了在社区中管理老年人尿路感染的挑战，并为护士提供了实用步骤。
改善识别、预防和抗菌药物管理
尿路感染是65岁以上人群在初级保健中最常见的感染，且与显著的发病率相关。此外，由于该人群的症状往往不典型，诊断尿路感染面临挑战¹。
研究发现，养老院居民比居家老人更容易发生由耐药菌引起的尿路感染，一些研究表明风险可能高出四倍以上²。然而，耐药性尿路感染在社区环境中越来越常见，当出现治疗失败、症状复发和/或反复感染时，应予以考虑。
虽然及时使用抗生素治疗尿路感染可能降低老年患者血流感染和死亡的风险，但临床医生必须在治疗与因不确定真正感染而过度治疗非特异性症状之间取得平衡³。
改善老年人尿路感染的识别和管理对于患者安全以及减轻紧急和二级护理服务的压力至关重要。
为什么诊断老年人的尿路感染可能很困难？
膀胱功能变化、无症状性菌尿和检测
老年人常出现膀胱功能变化，包括膀胱排空不完全、盆底脱垂、便秘和导管使用增加。无症状性菌尿（尿液中存在大量细菌）的患病率也随年龄增长而增加，使尿路感染检测结果的解读复杂化⁴。
尿路感染的诊断应基于症状并经培养确认，因为尿试纸在65岁以上成人中已被发现不可靠，因为无症状性菌尿和脓尿（尿液中白细胞升高）很常见⁵。
研究表明，治疗无症状性菌尿无临床益处，并且会加剧抗菌药物耐药性⁶。
识别症状
更提示下尿路感染的症状包括排尿困难、新发尿急、失禁、尿频、耻骨上疼痛和肉眼血尿。
绝经后女性与年轻女性相比，膀胱炎的表现可能不同，有时报告的是盆腔压迫感、夜尿、尿急或尿失禁加重，而非典型的排尿困难⁷。
尿液取样和培养
当怀疑感染时，获取优质尿液样本至关重要。由于污染很常见，应建议患者使用无菌容器提供清洁中段尿标本⁶。必要时提供协助。
膀胱排空和残余尿
膀胱排空不完全是反复尿路感染的重要诱因，可能由梗阻、脱垂、神经疾病或药物影响引起。排尿后残余尿量升高与感染风险增加有关。有条件时，膀胱扫描可帮助识别残余尿。
导管相关风险
留置导尿管也是感染的主要风险因素。定期评估导管必要性、做好导管护理以及维持封闭引流系统对于降低尿路感染风险至关重要¹⁰。
谵妄
一个常见的诊断陷阱是，认为老年人出现的意识模糊或谵妄是由尿路感染引起，而缺乏其他支持症状¹。
谵妄有许多潜在原因，包括脱水、便秘、药物影响和代谢紊乱。虽然感染可能导致谵妄，但假设意识模糊一定代表尿路感染可能导致不必要的抗生素处方和诊断延误。
当出现发热、心动过速、低血压或急性恶化等全身性症状时，应紧急评估患者是否存在脓毒症⁹。
当前指南对抗生素治疗有何建议？
国家抗菌药物处方指南建议使用最短有效疗程的抗生素⁶。
虽然女性单纯性感染推荐使用三天疗程，但部分患者可能无法完全缓解症状，需要更长的疗程⁶。
对于导管相关性尿路感染，在临床适宜时应口服抗生素。如果留置导管已放置超过7天，应在开始抗生素治疗后更换导管¹⁰。
预防性抗生素是否会增加抗菌药物耐药性？
预防性低剂量抗生素常用于反复尿路感染患者。虽然有效，但停药后感染常复发。新出现的证据强调了潜在风险，包括增加抗菌药物耐药性¹¹¹²。
Sanyalou等人（2026）的一项目标试验模拟发现，接受长期抗生素预防的患者更可能发生由耐药菌引起的感染¹¹。
AnTIC试验（2018）发现，在自行间歇导尿的成人中，症状性尿路感染减少，但抗菌药物耐药性显著更常见¹²。
这些发现凸显了症状控制与抗菌药物耐药性之间的平衡。当前指南建议在考虑长期预防之前，先考虑非抗生素方法¹³。
哪些非抗生素策略可能有助于预防尿路感染？
预防和抗生素替代疗法正受到越来越多的关注，特别是在抗菌药物耐药性的背景下。例如：
补水和肠道健康
轻度脱水在老年人中很常见，因为口渴感下降，肾脏浓缩尿液的能力降低。鼓励充足液体摄入可通过促进规律排尿来支持膀胱健康。便秘也会损害膀胱排空，并导致反复尿路感染。
六亚甲基四胺马尿酸
六亚甲基四胺马尿酸越来越多地被用作抗生素预防的非抗生素替代品。它在酸性尿液中产生杀菌作用。ALTAR试验发现，六亚甲基四胺在预防女性反复尿路感染方面不劣于抗生素¹⁴。
阴道雌激素和阴道微生物组
阴道雌激素在预防绝经后女性反复尿路感染中发挥重要作用。雌激素缺乏会改变阴道微生物组，减少保护性乳酸杆菌种类，从而增加感染易感性¹⁵。
益生菌
研究探索了使用乳酸杆菌益生菌来帮助恢复阴道微生物组。虽然结果显示出希望，但目前对于最佳菌株、剂量或给药途径尚未达成共识¹⁶。
蔓越莓产品
一项Cochrane系统评价（2023）发现，蔓越莓产品可减少某些人群的症状性尿路感染，但在老年人中的证据仍然有限¹⁷。
在推荐蔓越莓产品时，临床医生还应注意潜在的相互作用，例如蔓越莓与华法林的相互作用¹⁸。
D-甘露糖
2024年的一项随机试验发现，尽管早期研究有希望，但D-甘露糖并未显著减少反复尿路感染¹⁹。然而，该研究仅限于年轻女性，在实际应用中，一些患者报告有益，特别是对于大肠杆菌引起的感染。
非处方制剂
许多预防方法涉及补充剂，可能价格昂贵。临床医生应帮助患者权衡潜在获益与证据强度。
何时应转诊患者？
大多数单纯性下尿路感染可在初级保健中处理。然而，临床医生应对需要紧急评估或转诊的特征保持警惕。
这些特征包括提示脓毒症的全身症状、需要紧急检查的肉眼血尿、60岁及以上患者持续或无法解释的泌尿系统症状，以及治疗无效的感染。反复使用抗生素而症状未缓解应促使进一步检查。
肉眼血尿绝不应仅归因于感染而缺乏适当的随访，应根据国家转诊指南安排进一步评估²⁰。
社区护士的角色
社区护士在管理老年人尿路感染中发挥着重要作用。评估应包括考虑可能的潜在因素，如膀胱排空不完全、盆腔器官脱垂、便秘、导管使用和脱水状态。
实用步骤包括：
- 避免对65岁以上成人进行常规试纸检测
- 不治疗无症状性菌尿
- 鼓励充足液体摄入
- 支持肠道和膀胱管理
- 考虑绝经后变化（包括雌激素减少）作为泌尿系统症状和反复尿路感染的促成因素
- 评估导管护理
- 确保适当的抗生素疗程
改善社区中尿路感染的识别和预防可以减少抗菌药物耐药性，防止可避免的住院，并帮助老年人保持健康居家。
Helen Lake是泌尿专科护士，也是泌尿外科基金会尿路感染信息护士。
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