沙特阿拉伯既往急性心肌梗死患者二级预防调查研究（4S注册研究）：研究设计与试点阶段结果Saudi Secondary Prevention Survey Study in Patients with Prior Acute Myocardial Infarction (4S Registry): Study Design and Pilot Phase Results | MDPI

摘要

既往急性心肌梗死（AMI）患者通常难以达到二级预防目标。本研究评估了沙特阿拉伯AMI患者对指南推荐二级预防策略的依从性。这是一项多中心回顾-前瞻性队列研究，纳入了AMI住院后6-24个月随访的连续患者。采用标准化问卷评估血压控制（<130/80 mmHg）、糖化血红蛋白（HbA1c）（<7%）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（<1.4 mmol/L）、脂蛋白(a)（<50 mg/dL）、体重指数（18.5–24.9 kg/m²）、身体活动目标、吸烟习惯、指南推荐的药物治疗（GDMT）以及心脏康复转诊情况。在108名AMI患者中（平均年龄58.4±10.9岁；80.6%为男性；76.9%为沙特国民），53.7%血压控制不佳，约40%血糖未达标，67% LDL-C水平超标。大多数参与者超重（40.7%）或肥胖（37%），仅28.7%达到身体活动目标。三分之一患者未接受全部GDMT，15.7%为当前吸烟者，25%被转诊至心脏康复项目。没有任何一位患者满足所有指南推荐的二级预防目标。本试点研究揭示了AMI幸存者二级预防方面的差距。后续研究阶段将力求实现全国代表性，帮助识别关键临床和人口统计学驱动因素，以改善沙特阿拉伯全国范围内的二级预防工作。

1. 引言

已知患有心血管疾病（CVD）的患者再次发生CVD的风险增加[1,2]。然而，全球范围内，既往急性心肌梗死（AMI）患者达到二级预防目标的比例较低——仅有20-40%满足个体目标[1]。值得注意的是，沙特阿拉伯的心血管疾病年龄标准化负担较高[3]。沙特急性心肌梗死注册研究（STARS）包括2690名AMI患者，显示与发达国家（即北美和欧洲）注册研究相比，AMI发病年龄较年轻（约57岁）[4,5]。STARS中的患者冠心病危险因素患病率高——58%患有高血压，58%患有糖尿病，43%为当前或既往吸烟者，平均体重指数（BMI）为28.5 kg/m²[4,5,6]。这些观察结果与沙特人口和中东及北非地区进行的各种先前研究一致[4,5,6,7]。目前尚不清楚沙特阿拉伯既往AMI事件患者在随访期间是否及时实施了二级预防目标。在本研究中，我们描述了沙特阿拉伯AMI二级预防调查研究（4S注册研究）的整体研究设计，调查了对指南推荐二级预防策略的依从性，并评估了沙特阿拉伯既往AMI患者的關鍵危险因素控制情况。

2. 材料与方法

2.1 研究设计与设置

这项回顾-前瞻性（回顾性-前瞻性）概念验证研究（试点阶段）在沙特阿拉伯的五家医院（三家三级和两家非三级）进行。三级医院被定义为配备心脏监护或重症监护室（CCU/ICU）、心脏导管实验室和心脏外科服务的医院。非三级医院被定义为未配备上述任何服务的医院。我们回顾性地确定了连续随访患者，这些患者既往因首次或复发性AMI住院，包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。AMI根据2023年ESC指南定义[8]。符合条件的患者为18岁及以上男性和女性，其索引MI事件发生在入组前6-24个月。所有必要数据在分配的时间段内一次性收集。不符合这些标准的患者被排除。

以下变量从医疗记录中前瞻性获取：血压、血糖水平、LDL-C水平、脂蛋白(a)、身高、体重、身体活动、吸烟习惯、指南推荐的四种药物治疗（GDMT）以及心脏康复的获取情况。纳入的实验室结果必须与门诊就诊日期相符，或在入组日期前一个月内获得。此时间范围之外的实验室结果未进行分析，病例报告表（CRF）中将相应变量标记为"未测量"。关于吸烟习惯、身体活动习惯和心脏康复转诊结果的数据直接从患者处获取，通过电话访谈或门诊随访。所有参与者在数据收集前均给予口头同意。

2.2 研究阶段

A. 试点阶段（本研究）：本研究报告了试点结果，旨在评估在真实世界临床实践中完成CRF的有效性和可行性，并识别潜在的后勤挑战。

B. 第一阶段：此阶段将涉及6-8家医院，计划总样本量为600（每家医院约100名患者）。目标是提供对指南推荐二级预防目标依从性的初步概述，并比较不同人口统计学特征（如三级与非三级医院、男性与女性患者）的关键结果。

C. 第二阶段：此阶段将建立一个全国性注册研究，旨在提供沙特阿拉伯所有地区的全面代表性。

2.3 研究目标

主要目标是确定AMI后随访期间对指南推荐二级预防策略的依从性。次要目标是比较三级与非三级医院之间、男性与女性之间、单次与多次AMI事件患者之间，以及基于随访时间与事件相对关系的患者之间的这些发现。

2.4 数据收集与管理

每位患者的数据收集和提交仅在入组日期进行一次，由高年级医学生、实习生、护士、研究助理或医生完成。研究人员需审查文件，记录和收集数据。记录的数据使用标准化在线病例报告表提交。人口统计和个人信息从患者医疗记录中获取。数据收集者需联系患者以获取有关吸烟史、心脏康复和身体活动的信息。随后，他们将测量并记录心血管危险因素，如下：

(1) 血压测量在随访期间记录一次。血压升高定义为收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg[9]。

(2) 血糖测量若HbA1c≥7.0%则视为异常[10]。

(3) LDL-C正常目标设定为≤55 mg/dL（1.4 mmol/L），根据2025年对2019年ESC/EAS血脂异常管理指南的最新重点更新[11,12]。

(4) 脂蛋白(a)正常目标设定为<50 mg/dL（<105 nmol/L）[12,13]。

(5) 身高和体重在随访就诊时测量，患者穿着轻便室内衣物且不穿鞋。BMI计算为<18.5 kg/m²视为体重不足，18.5–24.9 kg/m²为正常体重，25–30 kg/m²为超重，≥30 kg/m²为肥胖[14]。

(6) 身体活动为自我报告。患者描述其运动习惯（如有）及进行的身体活动类型。包含三个问题，符合世界卫生组织（WHO）每周身体活动建议[15,16]。WHO建议成年人每周至少进行150-300分钟中等强度有氧身体活动，或至少75-150分钟高强度有氧身体活动；或在整个一周内进行两者的等效组合[16,17]。还包含一个关于身体活动类型的问题。

(7) 处方全部四种GDMT：GDMT包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、抗血小板治疗（如阿司匹林或其他抗血小板药物）、降脂治疗（如他汀类、依折麦布、PCSK-9i和inclisiran）以及β受体阻滞剂[9]。

(8) 吸烟习惯为自我报告。患者回答三个问题以解决吸烟习惯（当前、既往或不吸烟）、吸烟类型（香烟、水烟、电子烟或其他）以及吸烟年限。既往吸烟者定义为戒烟持续时间≥1个月的患者。

(9) 心脏康复为自我报告。患者回答一个关于是否被转诊至心脏康复的问题。

2.5 研究协调

总体研究由Rakan K Alhabib博士（主要研究者）和Naji Kholaif博士（联合主要研究者）协调，数据的完整性和正确性也由他们进行监测。

2.6 统计考虑

所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 27版进行。描述性统计用于总结社会人口学和临床特征。连续变量（如年龄、血压、LDL-C、血糖水平、身高、体重、BMI以及ACS事件到研究入组的时间）以均值和标准差表示，分类变量（如BMI类别、吸烟状况、身体活动水平、药物使用和依从性结果）以频率和百分比表示。使用独立样本t检验比较连续变量，如ACS事件与入组之间的时间差异。卡方（χ²）检验用于检验三级与非三级护理环境之间的关联，以及分类指标，包括临床控制措施、生活方式行为、药物使用和复合依从性变量。根据指南定义的药理学、临床和生活方式组成部分计算复合依从性指标。使用p<0.05的显著性水平确定分析中的统计显著性。

2.7 伦理考虑

所有数据由作者保留，仅用于研究目的。数据以加密文件形式电子存储，以确保信息的安全性和隐私性。本研究于2025年4月14日获得费萨尔国王专科医院机构审查委员会（IRB）（RAC#: 2251087）的批准。由于4S注册研究是一项观察性注册研究，包括在患者AMI后随访期间收集常规临床数据，这些患者由其自己的医生管理，遵循标准常规护理，无需额外测试或干预，因此免除了书面同意的要求。在联系患者时获得口头同意，并记录在相应的医疗文件中。

3. 结果

2025年7月至9月期间，我们纳入了108名参与者，平均年龄58.4岁（标准差，10.9岁）。大多数为男性（80.6%）和沙特国民（76.9%）。就护理水平而言，75%的参与者从三级护理中心招募，而25%在非三级医院接受护理。入组的平均时间为1.29±0.51年（表1）。

表1. 研究参与者（n=108）的社会人口学和临床特征

大多数（79.6%）患者经历过单次AMI事件，而20.4%报告多次ACS事件。平均收缩压为127.7 mmHg（标准差，17.8 mmHg），平均舒张压为73.9 mmHg（标准差，11.7 mmHg）。关于生化参数，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均水平为1.92 mmol/L（标准差，0.92 mmol/L），平均糖化血红蛋白（HbA1c）为7.09%（标准差，1.81%）。平均身高和体重分别为166.1 cm（标准差，7.2 cm）和78.3 kg（标准差，15.8 kg），得出平均体重指数（BMI）为28.3 kg/m²（标准差，5.1 kg/m²）。就BMI类别而言，40.7%的参与者超重，37.0%肥胖，20.4%体重正常，1.9%体重不足（表1）。

图1总结了根据医院类型控制的临床和行为变量的分布。关于血压控制，44.4%的三级医院患者和51.9%的非三级医院患者达到了目标值（<130/80 mmHg）。这一差异无统计学意义：χ²(1, n=108)=0.44, p=0.506（见ESM 1）。

图1. 二级预防目标的实现情况

在具有可用HbA1c数据的患者中（n=87），血糖控制指标显示60.9%达到了推荐的HbA1c<7%目标。三级护理患者的血糖控制率为55.9%，非三级护理患者为78.9%，组间差异无统计学意义：χ²(1, n=87)=3.28, p=0.07。关于血脂谱控制，67.0%的患者LDL-C水平未达标，而目标（LDL-C<1.4 mmol/L）由36.9%的三级护理患者和21.7%的非三级参与者实现：χ²(1, n=88)=1.75, p=0.186。仅一名参与者（0.9%）测量了脂蛋白(a)（见表S1和S2）。

关于BMI，20.4%达到了正常BMI水平，分布在医院类型之间无显著差异：χ²(1, n=108)=3.27, p=0.352。大多数参与者超重（40.7%）或肥胖（37.0%）。所有患者中67%坚持使用全部四种GDMT药物，三级护理患者为63%，非三级患者为77.8%：χ²(1, n=108)=1.98, p=0.159。75.9%的患者使用ACE抑制剂或ARBs。患者对降脂治疗的依从性最高，99.1%的参与者接受治疗。最常用的他汀类药物是阿托伐他汀（74.1%），其次是瑞舒伐他汀（23.1%）。联合或辅助治疗包括依折麦布（41.7%），而依伏库单抗（4.6%）和inclisiran（0.9%）处方较少。同样，93.5%的患者处方了抗血小板治疗——主要是阿司匹林（82.4%），氯吡格雷（47.2%）和替格瑞洛（16.7%）联合使用或作为替代。88.9%的参与者处方了β受体阻滞剂治疗（见表S1）——主要是比索洛尔（85.2%），较少使用美托洛尔（2.8%）和卡维地洛（0.9%）。有关每个药物类别和性别差异的详细信息见表S3和S4。

关于身体活动，27.8%的所有参与者达到了中等强度推荐，<1%达到了高强度目标，患者组之间无显著差异（χ²=0.06, p=0.804；χ²=3.03, p=0.082，分别）。仅一名来自非三级医院的参与者（3.7%）报告进行高强度运动（图1，见表S1和S5）。

近一半参与者（46.3%）不吸烟，38.0%为既往吸烟者，15.7%为当前吸烟者。吸烟状况与医院类型无显著关联：χ²(2, n=108)=3.16, p=0.206。在有吸烟史的患者中（n=58），大多数（84.5%）仅报告吸香烟，而较小比例使用水烟（6.9%）或两种形式（8.6%）。关于吸烟持续时间，37.9%吸烟超过30年，32.8%报告吸烟16-30年，29.3%吸烟<15年（见表S1和S6）。

25%的患者实现了心脏康复。转诊率在三级和非三级组之间无差异：χ²(1, n=108)=1.33, p=0.248。非药理学和临床危险因素目标的依从性在研究参与者中分布几乎均匀。约一半样本（50.9%）未满足综合依从性标准，而49.1%在所包含的生活方式和临床指标方面实现了完全依从性。这些依从性标准包括维持正常BMI、达到推荐的身体活动水平、实现受控LDL胆固醇、维持受控血压、达到目标空腹血糖水平、被转诊至心脏康复以及不吸烟（见表S7）。没有任何参与者实现了综合指南依从性（图1）。

4. 讨论

据我们所知，4S注册研究是沙特阿拉伯首次评估既往急性心肌梗死患者随访期间二级预防的研究。本试点阶段研究得出几个主要发现。首先，20%的患者经历过多次AMI事件。其次，超过一半（53.7%）的患者血压控制不佳，近40%血糖水平未达标。第三，三分之二（67%）的患者LDL水平未达标，超过四分之三为超重或肥胖（分别为40.7%和37%），不到三分之一（28.7%）达到每周身体活动的推荐目标。第四，33%的参与者未接受全部四种GDMT支柱。第五，15.7%为当前吸烟者，仅25%被转诊至心脏康复。第六，没有任何参与者实现了指南推荐的综合目标。

已知患有心血管疾病（CVD）的患者在未来5年内再次发生CVD事件的绝对风险增加20%，且这一风险在前两年最高[1,2,17]。在所有CVD事件中，近一半是由于复发性CVD[1,2,17]。我们目前的发现显示，近五分之一的患者已经经历过多次ACS事件[1,2]。这意味着大量患者由于指南依从性差而经历另一次事件。一项荟萃分析显示，与初级预防患者相比，已确立心血管疾病的患者在5年血压降低后，主要不良心血管事件的绝对风险降低1.27倍[18]。然而，尽管血压得到控制，其残余风险仍比初级预防患者高4.1倍[18]。在我们的参与者中，不到一半达到了目标血压，非三级医院患者（51.9%）的控制略好于三级医院患者（44.4%）。国际二级预防干预减少事件行动（INTERASPIRE）研究招募了来自14个不同国家的4548名患者，在其动脉粥样硬化性心血管疾病事件后近一年进行访谈[1]。结果显示，仅38.6%的患者达到了<130/80 mmHg的目标血压[1]。同样，EUROASPIRE V研究报告称，42%的患者血压<140/90 mmHg[19]。2型糖尿病患者死于心血管疾病的风险增加高达六倍[20]。国家健康与营养检查调查（NHANES）显示，MI后患者的死亡率因糖尿病单独增加4.4倍[20]。在我们目前的队列中，超过三分之一的患者血糖水平未达标，三级医院患者比例较高（44.1%）。INTERASPIRE和EUROASPIRE V研究一致报告称，67%和46%的患者血糖测量异常且糖尿病二级预防不良（≥7.0%）[1]。

LDL-C负担的当前估计显示，它几乎占9500万残疾调整生命年（DALYs），在过去25年中急剧增加[21]。我们研究中三分之二的参与者LDL水平≥1.4 mmol/L，非三级医院患者比例较高。在DAUSSET研究中——包括912名已确立冠状动脉疾病（CAD）并接受二级预防治疗的成年患者——仅41.7%能够实现<70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C目标[22]。来自多国观察性治疗高风险和极高风险血脂异常患者以预防欧洲心血管事件（SANTORINI）研究和欧洲范围内的横断面观察性血脂修饰治疗在二级和初级护理中使用（DA VINCI）研究的结果显示，近20-30%的高风险和极高风险血脂异常患者实现了2019年ESC/EAS LDL指南推荐目标[23,24,25]。这可能归因于高剂量他汀单药治疗和联合治疗使用率低[23,24,25]。相应地，在INTERASPIRE研究中，83%的参与者在索引事件后一年未能控制LDL-C水平（<1.4 mmol/L）[1]。根据心血管疾病预防的联合欧洲学会（JES）指南，强烈建议在心血管事件后适当控制体重，以降低糖尿病、血脂和血压升高的风险[21]。尽管有这些建议，我们患者中三分之二（77.7%）超重或肥胖[26]。EUROASPIRE IV和V研究的数据显示，在10,507名冠心病患者中，16.4%在事件后6-24个月体重增加≥5%[26]。体重较高的患者也更可能表现出血压和血糖水平控制不佳[26]。从包括超过13万CVD患者的基于人群的队列研究中提取的数据表明，增加运动量对死亡率有逆向影响[27]。在二级预防组中，每周每增加500代谢当量分钟（MET-min/wk）的身体活动使死亡率降低14%，而基于运动的康复在CAD患者中可使死亡率降低高达63%[27]。与INTERASPIRE和EUROASPIRE研究一致，我们目前研究中不到三分之一的参与者达到了WHO每周身体活动建议。PURE研究评估了超过20万名患者，报告称不到一半身体活跃（进行超过3000 MET-min/wk）[28]。身体活动已被证明可以降低血压、降低血清脂质、增加瘦体质量，并改善血糖控制和肾功能[29]。我们研究中观察到的体重和LDL控制不佳以及身体不活跃，可能归因于对生活方式建议的依从性欠佳，或医疗保健从业者指导不足。

二级预防的四个支柱是ACE/ARBs、降脂治疗、β受体阻滞剂和抗血小板治疗[1]。我们只有三分之二的患者服用全部四种GDMT支柱，大多数使用抗血小板治疗。2025年对2019年ESC/EAS血脂异常管理指南的重点更新和2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征患者管理指南均建议在高风险和极高风险患者中 upfront 使用他汀和依折麦布[30,31]。我们几乎所有患者都接受降脂治疗（即他汀类）；然而，不到一半接受联合治疗（即与依折麦布、依伏库单抗或inclisiran）。尽管这些药物疗效明确，但使用有限——这可能导致未控制LDL-C水平（67%）的高患病率。88.9%的患者使用β受体阻滞剂，75.9%使用ACE抑制剂；然而，超过一半的患者血压控制不佳。这可能归因于依从性低或剂量不足。PURE研究在中东（阿拉伯联合酋长国、沙特阿拉伯、巴勒斯坦被占领土和伊朗伊斯兰共和国）的亚队列分析显示，仅37.3%的既往冠心病参与者使用≥3种GDMT支柱[32]。在INTERASPIRE研究中，不到一半的患者处方了全部四种治疗；抗血小板和降脂治疗最常用，其次是β受体阻滞剂和ACE抑制剂。根据世界卫生组织，吸烟是CVD的第二大原因，导致近10%的总体CVD[33]。美国最近的报告估计，吸烟每年花费超过3000亿美元[34]。对68项研究（包括超过80,000名参与者）的近期综述显示，戒烟用于CVD二级预防可降低非致命性MI、非致命性卒中和全因死亡率的风险[35]。我们目前的数据显示，近一半的参与者是当前或既往吸烟者，三分之二的患者吸烟至少16年。吸烟与CVD早期发作相关，在男性中提前5.1年，在女性中提前3.8年[34]。转诊至烟草控制诊所或告知患者吸烟风险，可帮助戒烟[36]。

心脏康复旨在改善心血管健康和生活质量，降低死亡风险，减少生理和心理压力，以及减少复发性住院[37]。美国心血管和肺康复协会、卫生保健政策和研究署以及美国心脏协会均强调需要全面的心脏康复计划，旨在优化这些方面[37,38]。心脏康复在全球范围内仍未得到充分利用。我们目前的研究发现，超过四分之三的患者未被转诊至心脏康复，这与先前在沙特阿拉伯进行的研究结果一致[39,40]。

二级预防在限制CVD复发方面起着至关重要的作用；然而，在世界大多数地区实现这些推荐的风险因素目标一直是一个挑战。在我们的研究中，没有任何患者能够实现指南推荐的综合目标。STARS-1注册研究显示，20-40%的患者在1年随访时CAD危险因素未得到控制[5]。Pagidipati等人研究了患有糖尿病的AMI患者，重点关注心血管疾病的二级预防参数——包括阿司匹林使用、血脂控制、血压控制、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂使用以及不吸烟状态——在来自38个不同国家的13,616名患者中[41]。他们发现，近三分之二患有糖尿病和心血管疾病的患者未达到所有五个参数[41]。同样，INTERASPIRE研究的结果显示，仅1%的队列实现了最佳指南依从性[1,18]。这些结果在全球范围内突显了这一问题，并表明迫切需要最佳的二级预防措施。世界心脏联合会的最新证据表明，通过正确实施多药丸的使用，以及采用多学科方法优化所有CVD风险因素，心血管疾病的发病率可降低50%[42]。

本研究有几个局限性。尽管研究设计为招募连续患者，但这一点未得到验证，与先前注册研究类似。此外，这项观察性研究容易受到缺失或不完整信息和选择偏倚的固有偏倚的影响。此外，由于当前研究样本量小，许多结果在统计学上不显著；因此，应谨慎解释这些实体。研究的后续阶段将包括更大的样本，并提供沙特阿拉伯全国范围内对指南推荐二级预防目标依从性的全面概述，以及对不同人口统计学特征（如三级与非三级医院和男性与女性患者）关键结果的比较。

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