数十年来，主动脉内球囊泵(IABP)一直是心源性休克(CS)临时机械循环支持(tMCS)的基石¹,²；然而，这些患者的管理在不同的社区医疗中心("辐射点")之间（甚至内部）差异很大，这些中心会将患者转诊至三级医疗中心("中心")，形成经典的"中心-辐射"诊疗模式。这一观察尤其重要，因为美国大约90%的急性心肌梗死相关CS(AMI-CS)患者最初就诊于社区医院³。鉴于此，先前的研究表明CS患者在转诊中心与三级中心之间存在死亡率差异，提示在不同医疗系统中改进最佳实践的机会⁴,⁵。然而，尚不清楚这种差异是否在统一接受IABP治疗的患者队列中仍然存在，IABP历来是社区医疗中心最易获得的CS治疗方法。
在本期《JSCAI》中，Sundermeyer等人⁶报告了心源性休克工作组(CSWG)的一项回顾性分析，描述了CSWG站点接受IABP支持的CS患者的临床特征和结果，并根据IABP植入地点进行分组。2020年至2024年间，CSWG注册表中确定了将IABP作为tMCS初始选择的CS患者，并进一步分为在三级中心(CSWG站点)主要植入的患者与在转诊(社区)中心植入后最终转至三级中心的患者。
总共2112名患者入选分析，包括652名(30.9%)从转诊中心转来的患者和1460名(69.1%)来自CSWG中心的患者。两组间休克病因存在差异，转诊患者更可能患有AMI-CS而非HF-CS(57.8% vs 27.1%)。转诊患者合并症发生率较低，但与非转诊患者相比，其基线、24小时和最大SCAI休克分期更高，表明这些患者在转诊时已处于更严重的血流动力学-代谢休克螺旋中。住院死亡率在转诊患者中更高(33.1% vs 26.4%)。此外，他们更可能发生主要并发症，包括需要输血的出血、院内心脏骤停、肢体缺血和卒中。总体而言，转诊患者病情更重且更可能表现为AMI-CS，提示其初始临床表现的急性程度更高。
作者值得称赞的是，他们对大型真实世界数据集进行了稳健分析，以指导进一步管理最初由IABP支持的转诊CS患者的努力。近20年来，使用tMCS治疗进行性CS的趋势日益增长，但短期死亡率仍然居高不下⁷⁻¹⁰。因此，准确描述在tMCS置入前从辐射中心转诊的患者的特征，对于评估休克轨迹、在适当时候促进快速设备升级以及及时管理并发症至关重要。值得注意的是，作者报告称，有肺动脉导管数据可用的转诊患者的住院死亡率比没有数据的患者低10%(25.6% vs 35.7%)。这一观察强调了早期血流动力学评估的重要性，并呼应了CSWG早先的观察结果，将接受tMCS患者的完整血流动力学分析与出院存活率提高联系起来¹¹。尽管转诊队列合并症较少，但其病情迅速恶化，这从他们到达CSWG中心时更高的SCAI休克分期可以看出。CS的快速进行性性质已由先前的CSWG分析充分证明，在24小时内，大多数CS患者已进入不同的CSWG-SCAI阶段。特别是B期和C期患者通常进展为更高级别的休克，证实了"休克的黄金日"概念¹²。因此，可以推断，CS程度足以提示IABP置入的患者也应强烈考虑进行有创血流动力学监测，这可能会触发更早转诊至三级中心。这一观察本身就对那些病情恶化但仍有恢复可能的患者具有深远意义，他们可能会受益于在社区中心不太可能获得的高级治疗。
然而，鉴于回顾性注册表的性质，并非所有患者都有完整数据。特别是，一个关键队列——在辐射中心最初植入IABP且被认为足够稳定而无需转至另一中心的患者——完全不在数据集中。这一遗漏引入了强烈的选择偏倚，因为只包括了病情严重到需要转诊的患者。事实上，作者报告称，57%的转诊患者表现为晚期CSWG-SCAI D至E期休克，而三级医疗站点IABP植入的患者仅为39%。因此，将辐射点中最危重的患者与所有来诊的中心患者进行比较，至少部分解释了两组在结果和并发症率方面的差异。值得注意的是，在三级/CSWG站点就诊的HF-CS患者比例更高，因为先前的数据表明，与AMI-CS患者相比，HF-CS患者(尽管tMCS使用率较低)的住院和1年死亡率较低¹³。此外，没有关于患者在辐射中心维持IABP治疗多久才转诊的数据，也没有关于患者最初到达转诊中心与IABP植入之间的时间数据。因此，尚不清楚这些变量是否部分甚至主要是导致观察到的结果差异的原因。未来的注册表应积极收集这些和其他缺失的转诊患者数据点，以帮助建立更好的区域性休克医疗系统。
总之，这项回顾性分析研究了因CS需要在转诊中心与三级中心进行IABP置入的患者，发现尽管转诊患者合并症较少，但其总体住院死亡率和主要并发症发生率更高。尽管数据缺失，但这一分析的发现应强烈鼓励在为患者转诊发起休克呼叫时转诊医师的参与、在tMCS置入时立即(理想情况下是完整的)血流动力学分析，以及到达三级中心后的快速升级计划，因为这些变量最终可能掌握患者生存的关键。在我们更详细地了解转诊医院最初的休克表现、tMCS植入选择和时机的依据，以及转诊启动的触发因素之前，我们无法完全定义转诊CS患者的最优诊疗路径。
利益冲突声明
Michele L. Esposito已获得Abiomed的机构研究支持。Sandeep Nathan已从Medtronic、Terumo Interventional Systems、ZOLL/TherOx、Johnson & Johnson MedTech和Magenta Medical获得咨询费。
致谢
资金来源
本工作未获得公共、商业或非营利部门资助机构的支持。
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