在CAQH Connect 2024会议上，医疗保健领导者讨论了通过合作、数据标准化、患者中心方法和灵活的伙伴关系来推进基于价值的护理（VBC）。会议期间，医疗保健领导者强调了合作、数据标准化和迭代、以患者为中心的方法对于推进基于价值的护理的重要性。
关键要点
- 由于临时模型、财务设计和重叠模型，CMS在VBC采用方面面临挑战，这些因素使得提供者难以承诺和导航。
- 数据不一致和手动流程阻碍了有效的VBC项目管理，需要支付方和提供者之间的合作和数据驱动的讨论。
- 实时数据共享和AI在电子健康记录（EHR）中的集成可以提高患者结果并简化VBC，强调了支付方和提供者之间合作的必要性。
- CMS旨在通过与政府机构和供应商的合作，推动数据标准化和改进质量指标，重点关注结果导向的指标。
主要采纳和管理挑战
CAQH研究和测量高级总监Kristine Burnaska博士首先询问CMS业务服务组副主管Todd Couts关于VBC项目采纳和管理中面临的最大挑战。Couts解释说，他是医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI）的一部分，该中心由《平价医疗法案》创建，其使命是测试模型，以减少联邦在医疗保健计划上的支出，同时提高护理质量。
基于他的背景，他指出了采纳VBC项目的两个主要挑战：政策设计和运营问题。关于政策设计，Couts强调了CMS模型的临时性质，其中一些模型仅持续3到5年，如果CMS决定不将其永久纳入医疗保险或医疗补助，则会被终止。他指出，这种不确定性使得提供者难以对这些模型进行长期投资。
接下来，Couts批评了模型的财务设计，解释说虽然这些模型旨在部分减少联邦医疗保健支出，但对提供者来说主要是自愿的。他指出，这在设定基准和风险调整时带来了挑战。CMS可以设计一个减少联邦支出的模型，但这可能对提供者没有吸引力。因此，Couts认为CMS必须创建一个既能减少联邦成本又能使提供者成功的模型，这是“非常棘手的”。
最后一个政策设计挑战是重叠模型。CMS的VBC模型现在覆盖了4100万受益人和31.4万名提供者。这使得它可以针对关键领域，但也为提供者导航模型景观带来了复杂性。为此，他指出CMS一直在努力改善沟通并提供每个模型的更好澄清。
关于运营挑战，Couts强调了实施新CMS模型时需要快速执行的需求，通常从管理和预算办公室批准到推出需要9到10个月的时间。这要求CMS迅速建立新的IT系统、合同和支付系统。此外，适应CMS流程以支持归属和基准的数据流通常需要变通方法或新设置，增加了提供者的负担。Couts表示，CMS通过与其他支付者合作，对性能测量和数据格式进行对齐，确保了更顺畅的多支付者整合，从而减轻了这一负担。
对齐支付者、标准化数据和增强患者中心护理
考虑到提供者在VBC项目中面临的支付者对齐和数据标准化挑战，Burnaska询问Providence St. Joseph Health的数据合作伙伴关系和信息学副总裁Michael Westover哪些方面的VBC需要在合同中协调。他开始描述其组织在管理这些项目时面临的挑战。
拥有130个合同，每个合同都有自己的资格文件，Westover指出数据以许多不一致的格式出现，包括延迟的财务数据和复杂的Excel表格。这使得有效运行项目变得困难，在一个案例中，需要8名工作人员手动输入临床信息，突显了模型的不可持续性。他还指出，支付者和提供者已经就按服务收费率争论了几十年。为了改善他们的关系，Westover建议双方合作，专注于数据驱动的讨论，以确定对双方都有意义并能改善患者结果的措施。“我认为如果我们能够改变我们对医疗保健的看法，与支付者一起思考如何合作，以实现对我们患者群体最有利的结果，降低成本并提高可衡量的质量，这可以改变游戏规则。”Westover说。
Monogram Health的首席临床官Amal Agarwal博士补充说，采用VBC项目给提供者的工作流程带来了挑战，因为不同的支付者有不同的要求。他指出，医学院很少教临床医生询问患者的保险或福利，这使得护理交付更加复杂。此外，Agarwal强调了在人群管理中采取以患者为中心的方法的重要性。通常情况下，护理从患者寻求帮助开始，他提议转向主动参与，让提供者联系需要后续护理的患者。他指出，等待时间可能长达6个月，但通过更早地联系，临床医生可以产生显著影响。“我们必须找到患者，带他们进来，了解对他们来说什么是重要的。”Agarwal说。“然后，我们可以设计正确的治疗路径，避免不必要的住院。”
继续讨论，Burnaska向小组成员询问了医疗保健中数据质量和标准化的挑战，以及改进建议，以加强提供者和支付者之间的合作，提高护理管理。
Westover建议支付者和提供者改变对VBC的看法，将其视为一个专注于改善患者结果和降低成本的伙伴关系，而不是一种对冲或奖金。通过近实时共享全面的临床和财务数据，他认为双方可以建立共同的理解，从而增强护理交付。此外，Westover强调在对财务和患者影响显著的特定领域实施标准化数据实践，可以导致成功的风险安排并在不同支付者之间实现可扩展性。
Couts随后讨论了管理CMS模型所需的数据。他强化了Westover的观点，指出VBC必须通过提高支付者和提供者之间的数据共享来发展。“我们不需要完美的数据，我们只需要及时的数据，这样管理人群的ACO（负责任的护理组织）就能知道，‘哦，我的患者组中有一名患者去了急诊室，我需要知道这一点’。”Couts说。
为此，他解释说CMS正在实施预审核的索赔数据以获得实时洞察。它还在Enhancing Oncology Model中引入了一个Fast Healthcare Interoperability Resources（FHIR）接口，以简化电子健康记录（EHR）的集成，使提供者能够专注于临床工作流程，而不是手动数据输入。
现代化和简化数据交换及VBC
在回答观众问题之前，Burnaska询问了小组如何现代化和简化数据交换和整体VBC。Agarwal提出了两个想法。首先，他建议更好地利用生成式人工智能在EHR中提取和分析数据，特别是在诊断编码和社会决定因素方面。他解释说，当前的数据记录方法使得难以得出可行的见解。
Agarwal还设想了一个未来，患者对其健康数据有更大的可见性和控制权，类似于消费者访问金融信息和规划工具的方式。他表示，这可以赋予患者更多关于其护理的知情决策能力，帮助他们更好地理解其健康产出和生活质量。
重申他之前的观点，Westover强调了支付者和提供者建立牢固合作关系的重要性，以设计对双方都有利的VBC安排。他建议他们专注于确定共同目标以及实现这些目标所需的数据和资源，而不是固定于按服务收费率的谈判。
Westover举了一个例子，说明Providence如何与支付者合作，使用FHIR标准化临床质量交换，这显著增加了支付者可获得的数据，并为进一步的财务数据共享和其他合作奠定了基础。
Couts随后讨论了CMS利用其影响力和规模推动数据标准化的机会，与其他政府机构和供应商合作。他强调了CMS如何通过参与国家卫生信息技术协调办公室的FHIR癌症数据倡议，与EHR供应商合作，称之为“联邦政府内部实现目标的完美结合”。
在缺乏共识的情况下构建VBC
讨论以观众的一个问题结束，即在缺乏质量指标和价值定义共识的情况下如何有效地构建VBC。Couts承认这些问题是非常棘手的问题，但强调透明度和合作在开发质量指标中的重要性。
在CMS内部，他说正在进行一项努力，专注于真正重要的结果指标，而不是依赖于基于过程的指标。Couts还强调了CMS在小规模测试模型的优势，这允许在广泛推广之前验证最有效改善结果的质量指标。
Westover呼应了Couts的观点，表示尽管在所有业务线中达成质量指标的共识可能并不总是可能的，但支付者和提供者仍可以在特定业务线内共同努力，就一套共同的指标达成一致。
Agarwal总结了讨论，强调了支付者和提供者合作以确定正确的临床标准和干预措施的必要性。他还强调了根据对患者群体最有效的方法进行迭代和调整的灵活性。“在管理人群时……我们应该共同迭代，因为在照顾人们的过程中，我们都会发现什么有效，什么无效。”他总结道。“我认为这必须是一个伙伴关系。不能签完合同就走开；这必须是一个伙伴关系。”
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