中风（主页面）Stroke (main) - WikEM

背景

感觉同形图 - 承蒙 AnatomyZone.com 提供

• 血管损伤导致大脑特定区域血流减少，引起神经功能障碍
• 确定患者基线状态的最后已知时刻至关重要
• 缺血性中风的院内死亡率为5-10%，而出血性中风的院内死亡率为40-60%
• 仅有10%的中风幸存者能完全康复

缺血性中风病因（87%）

• 血栓性（占缺血性中风的80%）
• 动脉粥样硬化
• 血管炎
• 椎动脉和颈动脉夹层
• 通常先于瑜伽、脊柱操作、咳嗽、呕吐后发生
• 真性红细胞增多症
• 高凝状态（口服避孕药、抗磷脂抗体、蛋白S和C缺乏、镰状细胞贫血）
• 感染
• 毒理学暴露（可卡因、安非他命等）
• 栓塞性（占缺血性中风的20%）
• 瓣膜赘生物
• 心室内血栓
• 远端动脉-动脉栓塞（例如，一过性黑矇 -> 颈动脉斑块近端栓塞至眼动脉，导致一过性单眼失明）
• 脂肪栓塞综合征
• 感染性栓塞
• 低灌注
• 心力衰竭导致的系统性低血压
• 隐源性
• 隐源性中风（CS）定义为病因不明或来源不明的缺血性中风。病因未知，可为短暂性或可逆性。

出血性中风病因（13%）

• 脑内出血
• 高血压
• 脑血管淀粉样变性（通常见于老年人，多为脑叶性）
• 抗凝治疗
• 血管畸形（例如，动静脉畸形、烟雾病）
• 可卡因使用
• 蛛网膜下腔出血
• 豆状动脉瘤破裂
• 动静脉畸形

中风类型

• 缺血性中风
• 小脑中风
• 短暂性脑缺血发作（TIA）
• 出血性中风
• 脑内出血
• 蛛网膜下腔出血（SAH）

临床特征

前循环

• 通过颈内动脉系统供血
• 包括大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）

颈内动脉

• 凝视强直性偏移向病灶侧
• 失语、失写、失读、失算、定向障碍（优势半球病变）
• 空间忽视或视觉忽视（非优势半球病变）

大脑前动脉（ACA）

体征和症状：

• 对侧下肢感觉和运动症状（不影响手和面部）
• 尿便失禁
• 左侧病变：运动性缄默、跨皮质运动性失语
• 右侧病变：意识混乱、运动性忽视
• 原始抓握和吸吮反射存在
• 可能出现步态失用

大脑中动脉（MCA）

伴有额叶保留的中风患者。

体征和症状：

• 对侧偏瘫、面瘫、感觉丧失
• 面部和上肢运动障碍较下肢更常见
• 优势半球受累：失语
• 韦尼克失语（接受性失语）-> 患者无法处理感官输入，不能理解言语交流
• 布罗卡失语（表达性失语）-> 患者不能口头表达，但理解可能完好
• 非优势半球受累：构音障碍（口腔和言语肌肉运动障碍；理解完好）无失语，对侧忽视
• 对侧同向偏盲
• 凝视偏向梗塞侧
• 失认症（无法识别先前已知物体）

后循环

• 通过椎动脉供血
• 分支包括小脑前下动脉（AICA）、基底动脉、大脑后动脉（PCA）和小脑后下动脉（PICA）

体征和症状：

• 交叉性神经功能缺损（即同侧颅神经缺损伴对侧肢体无力）
• 多种同时出现的症状是常态（包括意识丧失、恶心/呕吐、失读症、视觉失认）
• 5D：眩晕（头晕）、构音障碍、共济失调、复视、吞咽困难
• 孤立事件不能归因于椎动脉闭塞性疾病（例如孤立性头晕、眩晕、短暂意识丧失、跌倒）
• 约25%与主动脉夹层相关

基底动脉

体征和症状：

• 四肢瘫痪、昏迷、闭锁综合征
• "交叉体征"，即单侧颅神经缺损伴对侧偏瘫和感觉丧失，提示脑干梗塞
• Millard-Gubler综合征（腹侧脑桥综合征）-- 同侧颅神经VI和VII麻痹伴对侧肢体偏瘫
• 保留垂直眼球运动（颅神经III在病灶上方离开脑干）
• 因此也可能出现双侧瞳孔缩小
• 1.5米综合征（见于多种脑干梗塞）
• "0.5" - 一个方向的核间性眼肌麻痹（INO）
• "1" - 另一方向的共轭凝视障碍
• 聚合和垂直眼球运动完整
• 下内侧脑桥综合征（基底动脉旁正中支）
• 同侧向病灶凝视（PPRF）、眼球震颤（颅神经VIII）、共济失调、外侧凝视复视（颅神经VI）
• 对侧面部、手臂和腿部瘫痪及本体感觉减退
• 中内侧脑桥综合征（基底动脉中旁正中支）
• 同侧共济失调
• 对侧面部、手臂和腿部瘫痪及本体感觉减退
• 上内侧脑桥综合征（基底动脉上旁正中支）
• 同侧共济失调、核间性眼肌麻痹、咽、声带和面部肌阵挛
• 对侧面部、手臂和腿部瘫痪及本体感觉减退

小脑上动脉（SCA）

• 约占所有脑梗塞的2%
• 可表现为非特异性症状 - 恶心/呕吐、头晕、共济失调、眼球震颤（最常见为水平性）
• 上外侧脑桥综合征
• 同侧共济失调、恶心/呕吐、眼球震颤、Horner综合征、共轭凝视麻痹
• 对侧面部和肢体痛温觉丧失，下肢本体感觉/振动觉丧失

大脑后动脉（PCA）

体征和症状：

• 心肺复苏后常见，因枕叶为分水岭区域
• 单侧头痛（最常见主诉）
• 视野缺损（对侧同向偏盲、单眼失明）
• 视觉失认 - 无法识别物体
• 若大脑中动脉未受累，可能保留黄斑功能
• 运动功能受影响最小
• 外侧中脑综合征（PCA穿支动脉）
• 同侧颅神经III - 眼球向下向外、瞳孔散大
• 对侧共济失调、震颤、过度运动（红核）
• 内侧中脑综合征（上基底动脉和近端PCA）
• 同侧颅神经III - 眼球向下向外、瞳孔散大
• 对侧面部、手臂和腿部瘫痪（皮质脊髓束）

小脑前下动脉（AICA）

• 下外侧脑桥综合征
• 同侧面瘫、角膜反射消失（颅神经VII）
• 同侧痛温觉丧失（颅神经V）
• 眼球震颤、恶心/呕吐、眩晕、同侧听力丧失（颅神经VIII）
• 同侧共济失调和步态异常
• 同侧Horner综合征
• 对侧躯干和肢体痛温觉丧失（外侧脊髓丘脑束）

小脑后下动脉（PICA）

体征和症状：

• 延髓外侧综合征

鉴别诊断

类似中风的症状

• 中风
• 癫痫/发作后瘫痪（Todd麻痹）
• 晕厥
• 硬膜下出血
• 硬膜外出血
• 低血糖
• 低钠血症
• 脑膜炎/脑炎
• 高渗性昏迷
• 迷路炎
• 药物毒性
• 锂、苯妥英、卡马西平
• 贝尔麻痹
• 复杂性偏头痛
• 梅尼埃病
• 脱髓鞘疾病（MS）
• 转换障碍
• 短暂性全面性遗忘
• 巨细胞动脉炎
• 脑窦血栓形成

无力

• 神经肌肉无力
• 上运动神经元：
• 中风
• 出血性中风
• 多发性硬化
• 肌萎缩侧索硬化（ALS）（上、下运动神经元）
• 下运动神经元：
• 脊髓和延髓肌肉萎缩（Kennedy综合征）
• 脊髓疾病：
• 感染（硬膜外脓肿）
• 梗塞/缺血
• 创伤（脊髓综合征）
• 炎症（横贯性脊髓炎）
• 急性弛缓性脊髓炎
• 退行性变（脊髓性肌萎缩）
• 肿瘤
• 周围神经疾病：
• 吉兰-巴雷综合征
• 毒素（雪卡毒素）
• 蜱麻痹
• 糖尿病周围神经病变
• 神经肌肉接头疾病：
• 重症肌无力危象
• 肉毒中毒
• 有机磷中毒
• Lambert-Eaton肌无力综合征
• 肌肉疾病：
• 横纹肌溶解
• 皮肌炎
• 多发性肌炎
• 酒精性肌病
• 非神经肌肉无力
• 不能错过的诊断：
• 急性冠脉综合征
• 心律失常/晕厥
• 严重感染/败血症
• 低血糖
• 周期性麻痹（电解质紊乱，K，Mg，Ca）
• 低钾性周期性麻痹
• 甲状腺毒性周期性麻痹
• 呼吸衰竭
• 紧急诊断：
• 有症状贫血
• 严重脱水
• 甲状腺功能减退
• 多药治疗
• 恶性肿瘤
• 主动脉疾病 - 闭塞、狭窄、夹层
• 其他无力和麻痹原因
• 急性间歇性卟啉症（上升性无力）

评估

急性中风的CT显示大脑中动脉中风的早期征象，包括脑回定义丧失和灰白质界限消失。

急性中风（即自发性颅内出血）。

后颅窝急性中风。

急性中风患者的12导联心电图，显示深而倒置的T波。

始终获取血糖，这常被忽视（如果给予tPA则更为尴尬）

确定受影响缺陷的最后已知正常状态并记录在案

中风评估

• 实验室检查
• 床旁血糖
• 血常规
• 化学检查
• 凝血功能
• 肌钙蛋白
• 血型与交叉配血
• 心电图
• 在大出血或中风中，可能看到深而持久的T波倒置和QT间期延长，偶尔有ST段改变
• 头部CT（无对比剂）
• 在缺血性中风中，CT的敏感性为42%，特异性为91%
• 在急性脑内出血中，敏感性为95-100%
• CT的目的是识别中风模拟物（脑内出血、肿瘤病变等）
• 还应考虑：
• 大脑和颈部CTA
• 检查大血管闭塞以考虑潜在的血栓切除术
• 确定是否有需要紧急行颈动脉内膜剥脱术的颈动脉狭窄
• 妊娠试验
• 胸部X光（如怀疑感染）
• 尿液分析（如怀疑感染）
• 尿毒理学（如怀疑摄入）

磁共振成像（用于排除中风或TIA）

• 脑部MRI（无对比剂）弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）以及
• 颈部血管成像（ACEP B级，适用于短期中风高风险患者）：

**脑部MRA（无对比剂）以及

• 颈部MRA（无对比剂）
• 可以使用颈动脉CTA或超声替代（颈动脉超声敏感性略低于MRA）（ACEP C级）

大血管闭塞 - 血栓切除术

• 颈动脉、大脑中动脉和某些大脑前动脉闭塞的"皮质中风"最可能从血栓切除术中受益
• 从症状发作到6-24小时血栓切除术期间，CT灌注研究是确定脑组织可行性的关键因素
• 如果CT灌注研究不可用，使用ASPECTS评分

VAN评分

• NIHSS评分≥6对可能接受血栓切除术的急性大血管闭塞几乎100%敏感
• VAN评分同样敏感，但可能更具特异性（约90%）
• 必须存在无力，加上VAN中的一项或全部才为VAN阳性
• 符合条件的无力发现 -- 若无无力，患者为VAN阴性
• 轻度（轻微下垂）
• 中度（严重下垂 -- 触及或接近地面）
• 重度（弛缓性或无重力）
• 符合条件的视觉障碍发现
• 视野缺损（哪一侧）（4个象限）
• 复视（询问患者向右然后向左看；评估眼睛是否不等）
• 新发失明
• 符合条件的失语发现
• 表达性（无法说话或言语错误）；不计单词结巴（重复和命名2个物体）
• 接受性（不理解或不遵从指令）（闭眼，握拳）
• 混合性
• 符合条件的忽视发现
• 强制凝视或无法向一侧追随
• 无法同时感受两侧，或无法识别自己手臂
• 忽略一侧
• 若VAN阳性，应安排头部CT和CTA以考虑血栓切除术±tPA

处理

• 根据类型
• 缺血性 vs 出血性
• 急性 vs 亚急性 vs 陈旧性
• 由于出血转化风险，在完成的急性中风中无以下作用：
• 双重抗血小板治疗（与选择性短暂性脑缺血发作病例不同）
• 抗凝治疗，无论是否有心房颤动

急性中风血压目标

急性中风血压控制常用药物

拉贝洛尔10-20 mg静脉推注，可重复1次（起效5分钟）— 避免用于COPD、哮喘、心力衰竭、心动过缓、心脏传导阻滞

尼卡地平5-15 mg/h静脉输注，每5-15分钟上调2.5 mg/h（起效1-5分钟）— 避免用于严重主动脉瓣狭窄

克利维地平1-2 mg/h静脉，每2-5分钟剂量加倍，最大21 mg/h（起效2-4分钟）— 避免用于鸡蛋/大豆过敏

肼屈嗪10-20 mg静脉，每4-6小时重复（起效10-20分钟）

处置

• 因急性或亚急性中风住院

参见

• 短暂性脑缺血发作（TIA）
• 急性缺血性中风溶栓治疗（tPA）
• 中风（tPA后出血）
• 脑内出血
• 蛛网膜下腔出血（SAH）
• 颈动脉夹层
• NIH中风量表
• 小脑中风
• 局灶性神经体征

计算器

NIH中风量表（NIHSS）

NIH中风量表（NIHSS）

外部链接

• MDCalc - NIH中风量表/评分
• 急诊医学病例 - 血管内治疗时代的急诊中风管理

参考文献

1. Finsterer J. Cryptogenic stroke management. Acta Neurol Belg. 2010 Jun;110(2):135-47. PMID: 20873443.
2. Itoh Y, Yamada M, Hayakawa M, Otomo E, Miyatake T. Cerebral amyloid angiopathy: a significant cause of cerebellar and lobar cerebral hemorrhage in the elderly. J Neurol Sci. 1993 Jun;116(2):135-41.
3. Macdonell RA, Kalnins RM, Donnan GA. Cerebellar infarction: natural history, prognosis, and pathology. Stroke. 18 (5): 849-55.
4. Lee H, Kim HA. Nystagmus in cerebellar infarction in the territory of the cerebellar artery: pattern and possible mechanism. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Apr;84(4):446-51.
5. Rezaee A and Jones J et al. Lacunar stroke syndrome. Radiopaedia.
6. Internal capsule stroke. Stanford Medicine Guide.
7. Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, Halpern EF, Ay H, He J, Koroshetz WJ, Gonzalez RG. CT and conventional and diffusion-weighted MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency department. Radiology. 2002 Aug;224(2):353-60.
8. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2006; 354(4):387–396.
9. Douglas VC, Johnston CM, Elkins J, et al. Head CT findings predict short-term risk of stroke after a transient ischemic attack. Stroke. 2003;34:2894-2899.
10. ACEP Clinical Policy: Suspected Transient Ischemic Attack
11. Nederkoorn PJ, Mali WP, Eikelboom BC, et al. Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis. Accuracy of noninvasive tests. Stroke. 2002;33:2003-2008.
12. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.
13. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a CT-based quantitative score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355(9216):1670-4.
14. Teleb MS, Ver Hage A, Carter J, et al Evaluating Vision, Aphasia, Neglect (VAN) - a novel screening tool for large vessel occlusion in the emergency department: pilot study and comparison with current clinical severity scores Journal of NeuroInterventional Surgery 2017;9:122-126.
15. Cocchi MN, Edlow JA. Management of hypertension in patients with acute stroke. 2020. Annals of EM 75(6):767771

作者

机器人，Ross I. Donaldson医学博士，MPH，CTropMed，FACEP，Jordan Swartz医学博士，Daniel Ostermayer医学博士，James Carroll DC学生，James Cunningham医学博士，Bobak Zonnoor医学博士，MAJ Kevin Lu医学博士，Neil Young医学博士，Paolo Iacomini医学博士，医学生，机器人。

来源：WikEM - 全球急诊医学知识库

许可：CC BY-SA 4.0

【全文结束】