左心室辅助装置相关系统性念珠菌血症的初始表现为脑出血 - 心脑血管

病例报告：左心室辅助装置相关系统性念珠菌血症的初始表现为脑出血

摘要

背景

感染仍然是左心室辅助装置(LVAD)患者的主要并发症。

病例概述

一名51岁男性，有LVAD植入史，因眩晕就诊，发现枕叶脑出血。进一步检查揭示破裂的感染性颅内动脉瘤。血液培养确认为耳念珠菌(Candida parapsilosis)感染，¹⁸F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(FDG-PET/CT)显示流出管道和驱动线处有异常摄取，为LVAD相关感染提供了辅助证据。患者成功接受了米卡芬净和脂质体两性霉素B治疗，无需更换LVAD。

讨论

此病例强调了即使在没有发热或炎症标志物升高的情况下，也应考虑LVAD患者存在系统性真菌感染的重要性。通过血液培养和高级影像学早期识别对于指导治疗至关重要。

关键信息

系统性真菌感染和装置性心内膜炎应被考虑为LVAD患者不明原因体重减轻或脑出血的可能原因，即使没有发热和/或炎症标志物升高。
对于高风险LVAD患者，即使体重减轻有医学解释，也应优先进行前瞻性血液培养，¹⁸F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描等高级影像学可作为诊断和管理的辅助手段。

病史陈述

一名51岁晚期心力衰竭男性患者，9年前植入左心室辅助装置(LVAD)，定期在我院LVAD门诊随访，无发热症状。2024年12月，他主诉食欲不振。由于认为食欲不振与全身充血有关，开始使用利尿剂治疗。当时他的体重为79.0公斤（表1）。食欲不振持续，到2025年2月13日，体重降至71.0公斤。2025年2月14日，他被诊断为突发性感音神经性听力损失，并处方口服倍他米松。2025年2月25日，他出现眩晕症状。2025年2月26日，他来我院门诊就诊，头部计算机断层扫描(CT)显示左枕叶皮层下小出血灶（图1A）。他的生命体征如下：体温36.4°C，平均血压78 mm Hg，呼吸频率14次/分，体重进一步下降至67.0公斤。未发现感染性心内膜炎的体征，如奥斯勒结节。

表1 LVAD更换至脑出血住院后1年的临床过程

	2024年1月（出院时）	2024年6月	2024年8月	2024年12月	2025年2月13日	2025年2月26日（入院时）	2025年5月25日（出院时）	2025年8月25日（6个月后）	2026年2月（1年后）
体重（公斤）	79.6	83.0	78.0	79.0	71.0	67.1	63.7	68.0	78.9
白细胞计数（/μL）	6,770	7,450	5,760	4,750	5,820	15,310	6,020	7,950	7,750
血红蛋白（g/dL）	10.7	14.1	12.3	11.9	12.9	15.1	13.6	14.3	14.6
白蛋白（g/dL）	3.1	4.3	4.0	3.8	3.9	3.8	4.3	4.8	4.1
C反应蛋白（mg/dL）	2.79	0.74	0.58	0.89	0.40	0.11	0.33	0.36	0.64
估算肾小球滤过率（mL/min/1.73 m²）	82.8	60.8	62.8	73.1	65.6	69.8	62.1	48.1	56.2
β-1,3-D-葡聚糖（pg/mL）	-	-	-	-	-	163.8（2月28日）	55.39	18.03	7.238

注：eGFR = 估算肾小球滤过率；LVAD = 左心室辅助装置

图1 显示破裂感染性颅内动脉瘤的头部CT

A：平扫头部CT成像（A，箭头）；B：增强头部CT成像（B，箭头）显示颅内动脉瘤。

既往病史

九年前，患者因特发性扩张型心肌病导致晚期心力衰竭，接受了LVAD（HeartMate II，雅培公司）植入作为心脏移植的过渡治疗。由于社会经济问题，三年前他不再适合进行心脏移植。因驱动线断裂，他于2023年12月将LVAD从HeartMate II更换为HeartMate 3。2024年1月出院时，他的体重为79.6公斤。

鉴别诊断

脑出血的鉴别诊断包括高血压性出血、缺血性卒中伴出血转化以及感染性颅内动脉瘤破裂。然而，此时脑出血的原因尚未确定。

检查

实验室检查显示白细胞计数为15,310/μL，C反应蛋白为0.11 mg/dL，降钙素原为0.26 ng/mL。无贫血或低白蛋白血症（表1）。第2天，增强头部CT扫描显示对比剂积聚，提示破裂的颅内动脉瘤（图1B）。

治疗与干预

考虑到白细胞升高可能与倍他米松使用有关，当时没有明显的感染迹象。然而，鉴于患者有装置植入史和颅内动脉瘤的位置，我们考虑破裂的感染性颅内动脉瘤的可能性，并采集了3套血液培养。第3天，脑血管造影证实了动脉瘤，并进行了经皮栓塞术（图2）。动脉瘤的形态与破裂的感染性颅内动脉瘤一致。

图2 脑血管造影显示颅内动脉瘤（3.60 × 2.47 mm）

第3天，β-1,3-D-葡聚糖检测结果升高至163.8 pg/mL。第4天，3套血液培养中检测到耳念珠菌(Candida parapsilosis)。我们开始使用米卡芬净150 mg和脂质体两性霉素B 3 mg/kg治疗。经胸和经食管超声心动图显示瓣膜周围无赘生物或显著射流，因此未诊断为感染性心内膜炎。¹⁸F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/CT(FDG-PET/CT)显示流出管道和驱动线处有异常摄取（最大标准化摄取值5.82），高度怀疑LVAD相关感染（图3）。驱动线出口部位的培养结果为阴性，耳念珠菌的入口未确定。患者不存在人类免疫缺陷综合征或恶性肿瘤等导致免疫功能低下的疾病。

图3 PET/CT提示LVAD相关感染

¹⁸F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示流出管道（A，箭头）和驱动线周围（B，箭头）异常摄取。

第15天，对流出管道和驱动线进行了外科冲洗，但手术部位培养均为阴性，虽然这不能确定，但增加了临床对涉及血液接触内部表面感染的怀疑。

结局与随访

血液培养转为阴性，第15天确认患者无感染。静脉抗真菌治疗在确认阴性后继续进行了4周。考虑到LVAD血液接触内部表面可能存在生物膜形成，随后将抗真菌治疗改为口服伏立康唑，患者出院回家。6个月后，β-1,3-D-葡聚糖检测转为阴性。经过1年的门诊随访，血液检查未发现感染证据，血液培养保持阴性。

讨论

本病例报告明确表明，脑出血可以是LVAD患者念珠菌血症的首发表现。在发生脑出血之前，患者除体重减轻外，没有报告任何感染症状。

LVAD患者中的感染

尽管LVAD技术不断进步，感染仍然是一个重要的并发症。在此病例中，血液培养证实了念珠菌血症。尽管所有手术冲洗部位培养均为阴性，FDG-PET/CT成像显示流出管道和驱动线处有异常摄取，为LVAD相关感染提供了辅助证据。尽管血液培养证实了念珠菌血症，但装置性心内膜炎（血液接触内部表面感染）的诊断仍然是一个强烈的临床怀疑，得到这些辅助影像学发现的支持，尽管手术冲洗部位培养为阴性。装置性心内膜炎的诊断标准如下：1）外周和/或机械循环支持回路血液培养阳性；2）放射学或超声心动图证据显示装置组件（导管/泵）血管内方面有赘生物或血栓，和/或符合脓毒性栓子的脑血管意外；3）全身症状或体征，包括发热、白细胞增多、全身炎症反应综合征和败血症。

脑出血作为LVAD相关感染的首发表现

装置性心内膜炎的一个严重并发症是感染性颅内动脉瘤。感染性颅内动脉瘤的发作通常伴有不适、发热和体重减轻等症状。在此病例中，患者没有发热或全身不适等前驱症状，但有体重减轻。

在缺乏上述发热、全身炎症反应升高和败血症迹象的情况下，装置性心内膜炎的诊断具有挑战性，正如我们在本病例中所经历的。目前尚不清楚为什么该患者缺乏全身感染的典型症状，但可能与耳念珠菌的致病性有关。考虑到患者体重从2024年12月至2025年2月从79.0公斤降至71.0公斤（表1），且患者曾接受LVAD更换手术，即使没有发热或炎症标志物升高，也应进行血液培养检测。此外，考虑到据报道，因非感染原因接受LVAD更换的患者中约有24%会发展为感染，这一比例高于初次LVAD植入，患者应被视为系统性感染的高风险人群。

人工材料的真菌性心内膜炎很难仅用抗真菌药物控制，通常建议移除装置。然而，LVAD更换风险高，由于术中出血潜力高和先前手术导致的紧密粘连，因此考虑到患者的临床稳定性以及先前研究支持非更换策略的证据，我们选择了从米卡芬净和脂质体两性霉素B联合开始的保守管理策略。先前研究表明，LVAD更换组和LVAD非更换组在死亡率或再感染率方面没有统计学上的显著差异。LVAD移除的决定应根据每位患者的具体情况个别考虑。幸运的是，患者能够获得并保持血液培养阴性。