背景：大脑中动脉（MCA）的大半球梗死（LHI）是一种严重的缺血性卒中形式，表现为严重的大脑半球综合征（偏瘫、凝视偏差和皮质症状），随后因肿块效应导致头痛、呕吐、视乳头水肿和意识改变。LHI的年发病率约为每10万人中10-20例，保守治疗时死亡率高达80%。LHI涉及占位性脑水肿，导致快速神经功能恶化，通常是由于大部分大脑半球受累，通常由整个MCA供血区域的梗死引起。
目前对于LHI的有效保守治疗仍不明确，且与卒中治疗相同（如低温疗法和渗透疗法）。早期（<24小时）减压颅骨切除术（DHC）可降低死亡率，但这种死亡率的降低伴随着许多幸存者中度至重度残疾的增加，给家庭和社会带来了沉重负担。权威机构建议在有症状性脑肿胀或高危患者（如广泛的MCA供血区缺血性卒中）中考虑DHC。根据急性卒中治疗中的ORG 10172试验（TOAST）分类，LHI的病因可分为大动脉粥样硬化（LAA）、心源性栓塞（CE）、小动脉闭塞（SAO）、其他确定原因和未确定原因，其中LAA和CE LHI占大多数病例。不同TOAST亚型之间的结局差异是由于卒中的原因和严重程度不同所致，目前对这两种LHI亚型的研究较少。
因此，本研究旨在通过回顾性分析LAA和CE亚型在MCA区域LHI中的临床特征、影像学表现、合并症、并发症、临床表现、治疗和结局的异同。研究结果可为LHI患者的临床决策提供参考。
方法：研究设计和患者
这是一项回顾性队列研究，纳入了2019年5月至2021年5月期间在安徽医科大学第二附属医院住院的连续性LHI患者。该医院设有指定的卒中中心，并制定了标准化的缺血性卒中管理方案。比较分析显示，急诊入院和非急诊入院患者的临床特征和结局无显著差异。
纳入标准为：（1）基于临床特征和影像学诊断为MCA梗死；（2）符合LHI诊断标准；（3）根据TOAST标准分类为LAA或CE亚型。排除后循环梗死或影像学数据缺失的患者。
LHI的诊断需满足以下至少一项标准：（1）梗死范围涉及至少三分之二的MCA供血区域；（2）经氟马西尼正电子发射断层扫描确认的不可逆损伤神经组织体积≥70 cm³；（3）弥散加权磁共振成像（DWI）上的梗死体积>82 mL。
本研究已获得安徽医科大学第二附属医院医学研究伦理管理委员会批准。由于研究的回顾性性质，免除了个体知情同意的要求。
数据收集和定义
从医疗记录中收集了包括性别、年龄、保险类别、吸烟和饮酒状况、梗死部位和利手性在内的基本信息。还收集了LHI患者常见的四种合并症（高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症和房颤）、五种常见并发症（肺部感染、电解质紊乱、尿失禁、尿路感染和便秘）、临床表现（肌力、感觉、病理征、脑梗死后出血转化和恶性脑水肿）、治疗（溶栓、血栓切除术、DHC和抗血小板治疗）、康复咨询、康复治疗和结局的信息。
颅脑影像和ASPECTS评分
研究期间的常规颅脑CT扫描参数包括5 mm层厚、0.55螺距和192×0.6 mm层间距。常规颅脑磁共振成像（MRI）扫描参数为重复时间为4300 ms、回波时间为101 ms、矩阵为240×240、层厚为5 mm、层间距为1 mm和24个轴向切片。
所有患者均基于颅脑CT或MRI进行ASPECTS评分（无CT的患者选择MRI）。评估覆盖十个区域：M1-M6、岛叶带（I）、豆状核（L）、尾状核（C）和内囊后肢（IC）。每个受累区域扣1分，最终得分为10 - 1 × 受累区域数。
康复量表
没有单一指标能够描述或预测卒中后恢复和残疾的所有方面。所有康复和结局量表（如mRS、GCS、NIHSS、VAS、Barthel指数、Berg平衡量表、Morse跌倒风险量表）由三名具有五年以上临床经验的康复医生在两个时间点进行评估：入院时和卒中单元出院时。本研究未包括出院后的随访。这些评估结果记录在患者的医疗记录中。对于这项回顾性研究，数据从这些临床记录中提取。VAS用于测量疼痛强度，较高的VAS评分表示更严重的疼痛或不适（范围：0-10）。GCS是评估意识障碍水平的辅助工具，评估包括语言反应、运动反应和睁眼反应，较高GCS评分表示更好的意识状态（范围：3-15）。NIHSS用于卒中患者的早期预测和系统评估，推荐作为评估卒中严重程度的有效工具，具有高可靠性，较高NIHSS评分表示更严重的神经功能损害（范围：0-42）。mRS提供了一个总结性结局指标，具有直观分类、易于理解且涵盖从无症状到死亡的整个功能结局范围，与卒中病理学指标（如梗死体积）密切相关，较高评分表示更差的功能结局（范围：0-6）。Berg平衡量表可用于评估动态和静态平衡，主要用于卒中患者。该量表有助于预测跌倒风险和结局以及评估住院患者的康复时间，较高评分表示更好的平衡能力（范围：0-56）。Barthel指数测量十项基本自我照顾和移动活动，有助于制定康复策略，较高评分反映更好的功能独立性（范围：0-100）。Morse跌倒风险量表是医疗机构中常用的一种预测患者跌倒可能性的评估工具，较高评分表示更高的跌倒风险。
统计分析
使用SPSS 22.0（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计分析。数据进行了正态性和方差齐性检验。符合正态分布的连续数据以均值±标准差表示，并使用独立样本t检验分析。不符合正态分布的连续数据以中位数（四分位距）表示，并使用Mann-Whitney U检验分析。分类数据以n（%）表示，并使用卡方检验分析。多变量线性回归分析以康复评分为因变量，卒中亚型（LAA vs. CE）为自变量。双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。
结果：患者特征
共纳入70名患者：44名为LAA亚型（中位年龄76.00岁（69.75-80.75），50.0%为男性，70.45%来自急诊科）和26名为CE亚型（中位年龄71.50岁（65.25-78.00），57.1%为男性，88.46%来自急诊科）。两组亚型在性别、年龄、保险类别、吸烟、饮酒、梗死部位和利手性方面无显著差异（所有P > 0.05）。
CT影像
两组亚型在CT体积（P = 0.356）和CT-ASPECTS评分（P = 0.980）方面无统计学显著差异。M1-M6区域、尾状核、豆状核、岛叶带或内囊后肢的受累情况也无显著差异（所有P > 0.05）。
合并症和并发症
关于合并症，LAA亚型患者的高同型半胱氨酸血症（18.2% vs. 0%，P = 0.022）和糖尿病（38.6% vs. 15.4%，P = 0.042）患病率高于CE亚型患者，而CE亚型患者的房颤患病率更高（84.6% vs. 20.5%，P < 0.001），高血压患病率无显著差异（P = 0.624）。两组亚型在肺部感染、电解质紊乱、尿失禁、尿路感染或便秘等并发症方面无显著差异（所有P > 0.05）。
症状、治疗、结局和康复量表评分
两组亚型患者在偏瘫侧的肌力、感觉和病理征方面无显著差异（所有P > 0.05）。脑梗死后出血转化和恶性脑水肿的发生率也无差异（P > 0.05）。然而，CE亚型患者的DHC比例高于LAA亚型患者（15.4% vs. 2.3%，P = 0.041）。LAA和CE亚型患者在血栓切除术、溶栓治疗、出院结局以及入院和出院时的康复评分方面具有可比性。多变量线性回归分析显示，在调整混杂因素后，LAA（相对于CE）亚型与较高的mRS评分（β = 0.86，95%CI：0.61-1.22）、NIHSS评分（β = 4.85，95%CI：0.19-9.89）、VAS评分（β = 0.86，95%CI：0.66-1.12）和GCS评分（β = 0.62，95%CI：0.09-4.00）独立相关（所有P < 0.05）。
讨论：本研究的结果表明，MCA区域LHI的LAA亚型患者中高同型半胱氨酸血症和糖尿病更为常见，而CE亚型患者中房颤和减压颅骨切除术的比例更高。CE和LAA亚型可能对LHI患者的康复结果产生不同的影响。研究突出了MCA区域LHI的LAA和CE亚型的不同风险因素和治疗意义，强调了针对亚型特异性管理策略的重要性，以改善患者结局。
结论：总之，本研究揭示了CE亚型和LAA亚型患者在DHC发生率方面的差异，为临床决策提供了新的考虑因素。此外，两种亚型在糖尿病、房颤和高同型半胱氨酸血症方面存在差异。CE和LAA亚型可能对LHI患者的康复结果产生不同的影响。这些差异可能与LAA和CE亚型的恶性脑水肿有关，为LHI的管理提供了潜在见解。尽管如此，这些发现需要通过更大样本量的前瞻性、多中心研究进一步验证。
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