摘要
儿科出血性中风可导致显著的神经、认知和行为并发症，这些并发症往往随时间推移而显现，可能阻碍长期的学业、职业和社会情感功能。虽然许多现有数据来自动脉缺血性中风研究，但出血性中风特别是儿童脑内出血的功能预后在很大程度上尚未得到充分研究。从缺血性中风推断发现具有挑战性，因为出血性中风在护理和潜在预后方面存在显著差异。本共识声明由多学科中风专家小组发布，主要目标是回顾当前关于出血性中风后神经、认知、行为和社会情感预后的文献。神经学上，儿童脑内出血患者常经历运动缺陷，包括偏瘫和协调问题，以及影响注意力、记忆和执行功能的认知障碍。行为和情绪问题，如抑郁症，以及社会困难也可能发生。本文还介绍了学业成就的数据，以及关于长期预后和向成年期过渡的考虑。我们进一步考察了预测预后的各种关键决定因素，包括医疗、人口统计学、家庭和经济因素，以及当前关于康复的研究，重点强调临床干预的金标准指南。鉴于儿科出血性中风预后测量的复杂性和缺乏跨不同人群的统一评估工具，我们提出了预后测量的指导原则，以及特定领域工具的示例。最后，我们讨论了当前文献的局限性，并概述了未来临床实践和研究的目标。
非标准缩写和简称
ABI 获得性脑损伤
AIS 动脉缺血性中风
HS 出血性中风
pICH 儿童脑内出血
临床视角
有何新发现？
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儿童脑内出血患者常经历不良的神经、认知、行为和社会情感预后，这些会影响他们的学习和学业进步、社会发育以及日常生活中的独立性。
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预测儿童脑内出血预后的关键决定因素包括医疗、人口统计学、家庭和经济因素。
临床意义如何？
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神经检查和全面的神经心理学评估是规划干预措施的关键第一步，应作为预后评估的常规部分，以确保及时干预，从而改善神经功能（如运动、视觉）、学习、学业成就、情绪适应和独立性发展。
过去二十年来，我们对儿童和新生儿动脉缺血性中风(AIS)后以患者为中心的预后理解有了显著提高。然而，尽管出血性中风(HS)占儿童中风的50%以上，并位列儿科死亡原因前十位，但我们对儿科出血性中风后神经、认知、行为和功能预知的了解却少得多。HS包括脑内出血(ICH)，定义为非创伤性脑实质内出血，伴或不伴脑室内出血，以及蛛网膜下腔出血。在本共识声明中，我们主要关注儿科脑内出血(pICH)，并指出有限的预后数据也包括其他类型的HS。
儿科HS领域已从关注生存转向关注生存质量，包括监测挑战并关注适当的支持，而不仅仅是用"良好"或"不良"等一般术语描述神经后遗症。这一转变促使地方、国家和国际跨学科举措解决与儿童pICH预后相关的知识缺口。尽管pICH后的死亡率低于成人，但它与儿童AIS相比甚至与儿科疾病负担相比仍然显著。出血性和缺血性中风在初始护理方面存在重要差异，包括涉及不同的跨学科团队。具体而言，pICH患儿通常除了需要神经危重症护理外，还需要神经外科或介入神经放射学管理。由于pICH涵盖从婴儿期到青春期广泛发育阶段表现的一组异质性疾病，研究预后仍然很复杂。这一挑战需要一种适应性方法，包括在多个领域进行长期评估，并进行与年龄相关的调整。慢性护理连续体包括一系列以患者和家庭为中心的跨学科方法，如康复治疗、神经心理学和行为治疗，以支持优化预后和发育。这种对长期预后的全面关注凸显了在这一领域进行进一步协调研究和质量改进的必要性。
迄今为止，HS特异性的长期预后报告很少，单独针对pICH的研究更少。研究是回顾性的、横断面的，并基于小样本，数据通常来自异质性HS人群。此外，它们还经常合并多种情况（例如，AIS、HS或更广泛的所有类型获得性脑损伤[ABI]），并且通常以显著不同的方式定义HS人群[例如，脑内出血、硬膜下和蛛网膜下腔出血；或破裂和未破裂的动静脉畸形[AVM]）。因此，可靠的基于证据的神经预后仍然具有挑战性。
在此，国际儿科中风组织出血性中风工作组成员总结了有关pICH后运动、认知、情感和适应预后的有限可用数据。虽然所有引用的研究都专注于pICH，但由于已发表数据的匮乏，有些也包括其他类型的出血（例如，蛛网膜下腔）。我们提出了针对ABI（包括中风）儿童和青少年的干预的一般指南，因为这些也适用于HS/pICH。最后，我们为临床实践和研究环境中的预后测量提供指导。
神经、运动和整体功能预后
尽管报告显示pICH后第一年内有改善，但大多数儿童（约75%）仍有持续性神经缺陷。一项最大的HS预后研究（大多数为pICH）发现，1至20岁发生HS的儿童中，高达48%没有长期运动障碍，但在有运动障碍的儿童中，偏瘫是最常见的无力模式（约36%）。另一项包括106名破裂AVM儿童的预后研究使用King儿童头部损伤预后量表测量临床预后；76%预后良好，13%轻度残疾，4%严重残疾，2%持续植物状态，5%未存活。不良预后的危险因素包括颅内出血量（≥30 cm³）和脑积水的发展。在规划护理和与家属讨论神经预后时，必须考虑显著的不确定性和持续恢复的可能性。
一项来自儿科康复中心的回顾性研究报告称，与AIS后相比，HS后（n=82）入院进行急性康复的儿童的运动和功能预后更好（n=46）。该队列中的HS患者均为pICH（绝大多数来自破裂AVM，4例来自破裂海绵状血管瘤，5例来自破裂动脉瘤，5例为"原因不明"的pICH）（作者个人交流）。尽管约一半的儿科HS幸存者出现适应技能受损，但大多数儿童在日常生活活动中至少达到一定程度的功能独立性。
认知、行为和社会情感预后
约一半的HS儿童经历认知和适应缺陷，阻碍他们的学业和职业预后。在一项34名自发性脑内出血儿童的研究中，即使是在全球预后量表上看似"良好恢复"的儿童也经历了认知和行为问题。记忆和注意力困难很常见，在高达45%的儿科pICH幸存者中有报告。Murphy等人发现，在7名pICH儿童中，某些高级智力功能和整体神经功能有纵向改善。相比之下，认知能力（如处理速度、工作记忆）受损且随时间进一步下降，表明这些儿童在执行功能的所有方面并未按年龄预期方式进展。破裂AVM患儿在基于语言的工作记忆、言语流畅性和失语症筛查测量中表现不佳；他们的表现比严重创伤性脑损伤患者更差，这意味着比最初显现的更广泛的脑损伤。最近一项基于大型康复中心的回顾性研究包括79名AIS和105名HS（大多数为AVM引起的pICH）的混合样本，发现整体智力能力处于低平均水平。此外，高达53%的儿童在词汇和句法表达以及理解的正式语言评估中表现出障碍。学校功能与语言和智力评估表现密切相关。作者进一步报告称，在中位随访时间超过3年后，只有27%的儿童不需要任何教育支持，而另外27%需要特殊教育。在同一队列的128名儿童亚组中，包括82名HS儿童（大多数为pICH），AIS和HS之间的智力能力没有发现显著差异。
大多数HS幸存者即使在受伤数年后也经历低自尊、情绪和行为问题。在5名破裂AVM儿童的病例系列中，适应功能仍低于年龄预期，尽管初步适应似乎良好，但父母经常发现孩子社交技能方面存在问题。相比之下，一项29名破裂和未破裂AVM儿童的纵向研究显示社会功能"良好"预后，大多数重返学校或工作环境，尽管存在持续的认知困难。
学业/重返学校
儿童HS后受损的学业表现通常是由运动、认知、行为和适应缺陷共同导致的结果。虽然大多数儿童在一年内重返学校，但超过一半需要长期的适应、额外支持或特殊教育干预。在一项pICH患者的研究中，中风后3个月和12个月通过儿科中风预后量表测量的持续性运动缺陷准确预测了对教育支持的需求。然而，另一项混合类型HS（主要是pICH）的研究发现，当结果根据一般智力功能进行调整时，智力功能仍然是长期需要特殊教育服务的唯一稳健显著预测因素。
向成年期过渡
关于HS儿童或特定pICH儿童如何随着时间推移进入成年期的功能，可用的研究非常少。一项29名年轻成人的长期随访研究（其中2/3有儿童期缺血性中风病史，1/3有HS病史）发现，88%的中风幸存者高中毕业，尽管45%需要特殊教育，64%年龄>18岁的幸存者正在上大学。此外，79%年龄>16岁的幸存者能够驾驶，60%有工作。相比之下，只有28%年龄18岁的幸存者独立生活，远离父母，队列中只有2名年轻人经济独立。整体运动预后良好，而沟通、日常生活活动和社会化方面的功能处于低至中等范围。作为比较，最近一项报告儿科AIS幸存者长期预后的研究发现执行功能和工作生产力受损，但与健康对照相比，生活质量、抑郁或疲劳没有差异。然而，一些研究表明情绪问题可能持续到成年期并影响长期预后和独立性。一份报告描述了AIS年轻成年幸存者中超过四分之一需要治疗的抑郁和焦虑等情绪问题，尽管大多数患者在驾驶、关系和就业方面能够独立。
预后决定因素和神经预后
有限证据表明，pICH后不良预后的预测因素包括症状严重程度（包括入院时格拉斯哥昏迷评分降低）、昏迷时间、出血量、幕下出血位置、动脉瘤存在、需要神经外科干预、再出血、儿科重症监护病房住院时间、导致颅内压增加的神经外科并发症以及急性脑积水的发展。凝血病和潜在血液疾病的存在也与更差的预后相关。在另一项研究中，急性期后感觉运动功能的恢复率是良好预后的最佳预测因素。
受伤时年龄较小与更差的预后相关，但这一发现并非在所有研究中都一致。这种差异可能是样本量、测量结果类型和随访评估时间变化的结果。具体而言，中风时年龄较小与认知预后较差相关，这在儿童AIS中已有明确确立。复杂的认知和社会情感功能随着时间发展，因此这些领域的缺陷可能直到儿童预期通过学校和社会环境达到发育里程碑时才显现。
个人、家庭和环境因素，如较低的病前功能、较低的社会经济地位以及较差的父母心理健康和家庭功能，一直与儿童ABI中更差的预后相关，一些研究也证实了这些发现对儿科中风的适用性，尽管针对pICH的特定数据仍然有限。
关于影响预后的中风后因素，癫痫已知对脑损伤后的预后有不利影响。这在一项针对pICH、AIS和围产期中风儿童混合队列的认知和学业预后研究中得到了具体证实，这反过来又可能显著影响长期生活质量。另一项包括美国3个三级中心53名儿童脑内出血幸存者的研究发现，23%的pICH幸存者发生了一次远期症状性癫痫发作，13%发展为癫痫，均在pICH后2年内。需要手术干预治疗颅内压升高的幸存者远期症状性癫痫的风险更高。
与其他类型的脑损伤一样，神经预后应该是多模式的，结合从神经影像学、脑电图和全面的多学科临床检查收集的信息。需要考虑的关键因素包括病前状态、受伤时年龄、损伤侧别、再出血以及存在额外的全局损伤或继发性脑损伤。尽管预后存在高度变异性，但按时进行并根据患者进展量身定制的系列评估（影像学、神经学、神经心理学）有助于提高短期和长期预后的准确性。
康复
支持儿科HS康复改善预后的证据基础有限。大多数可用数据来自AIS的运动康复研究（例如，强制诱导运动疗法、手-臂强化双侧训练），以及来自创伤性脑损伤/ABI（包括HS）的认知/行为干预研究（例如，注意力/工作记忆训练、行为矫正、以家庭为中心的干预）。然而，对于这些干预中的许多，数据仅显示短期内的小到中等效果，长期和可推广的效果有限。因此，全球已制定多项临床共识指南，采用更一般、综合的方法。
有限证据表明，有效康复超出了当前基于证据的功能训练，包括补偿策略、环境适应以及对儿童中风预后的家属和学校教育。指南现在建议：（1）将护理人员/教育工作者和辅助健康专业人员纳入康复；（2）重复神经心理学评估以捕捉不断变化的发育需求；以及（3）量身定制促进"日常"功能的干预措施。在急性期，初始康复通常是多学科和基于医院的。适当的出院规划至关重要，应包括来自健康、教育和心理社会护理的关键家庭成员和确定的专业人员，以支持康复和重新融入家庭和学校生活。评估和干预应考虑世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类：儿童和青少年版》（ICF-CY，2007）的核心领域，并考虑儿童和家庭的优先事项和偏好。干预应以目标为导向，并适应个人和环境因素（例如，发育能力、社会、家庭和教育需求）。
常见干预包括用于症状管理的药物（例如，抗惊厥药、情绪稳定剂、肉毒杆菌毒素、巴氯芬）；运动治疗（例如，职业和物理治疗、强制诱导运动疗法、双侧训练、连续石膏固定、支具、移动性和力量训练）；言语/语言治疗（运动-言语、失语症）；针对认知和学业弱点的教育干预（例如，辅导/特殊教育指导、课堂和考试调整如延长时间、修改材料和课程）；以及针对行为或社会情感问题的心理干预（例如，行为疗法、咨询）。尽管有限，现有对急性期和亚急性期运动干预的研究表明功能恢复有所改善。
儿童中风后"康复"的一个核心焦点是儿童重新融入适龄环境（学术、社交、家庭），首先是重返学校。许多儿童（高达50%）在HS后需要适应或特殊教育服务，通常长期需要。因此，系列神经心理学和康复评估对监测儿童整体认知发展、独立性以及学习和社交融合很重要，并在需要时确定需求，特别是在主要过渡点（例如，入学、进入中学、过渡到工作场所）。这应定期进行，直到过渡到成人服务。这些评估允许在环境背景下准确确定当前功能状态，并根据患者和家庭目标进行协作干预规划（医疗、治疗、教育）。
测量预后
目前，没有专门为HS验证的预后工具。全球预后的测量仅在AIS中得到验证（例如，儿科中风预后量表、儿科国立卫生研究院中风量表）。更具体功能领域的评估高度依赖于几个因素，包括儿童年龄、发育、损伤程度、评估目的（例如，初始评估以指导康复，后续全面神经心理学评估以指导重返学校）、特定国家或语言可用的预后测量，以及临床医生的判断和观察（例如，在运动、视觉和言语障碍情况下需要调整评估）。在此背景下，大多数"工具包"依赖于以前可能用于中风研究的测量，而不考虑其在特定人群或背景中的可靠性和有效性（例如，短期与长期、单次测试与重复测试、研究的特定功能）。因此，"处方"特定测量/工具组合仍然困难；适当的工具很大程度上基于所研究的预后、年龄/发育阶段和国家而变化（例如，在美国人群中开发并使用美国参考标准的测量不能推广到其他国家）。
为了在研究和临床环境中评估长期预后，其中发育和预后的变异性使统一方法具有挑战性，建议以下原则：
- 纵向、重复的神经心理学评估和神经检查。需要密切随访以响应临床关注，监测技能发展，以及个性化SMART（具体、可衡量、可实现、现实、有时限）目标导向的干预和支持，提供在发育"关键窗口"期间，包括过渡时期（即幼儿园开始、中学、高中、大学）。
- 使用特定研究领域的基于标准的测量。
- 使用每个领域最常管理的"标志性"测量，以允许跨比较（见表1，针对特定领域的具体示例）。
- 在研究环境中，前瞻性确定的预后优于回顾性预后。
- 实施纵向（重复）而非横断面（单时间点）协议，具有相关长期随访（即每2年并在过渡点），包括长期监测患者进入成年期。
- 明确定义HS并前瞻性随访所有HS患者，以避免临床上转诊样本引入的偏差。
知识缺口、重要需求和未来方向
尽管关于儿科HS后神经、认知、行为和适应预后的文献越来越多，但仍存在重要的知识缺口和未来研究及临床护理的需求，以克服这些缺口。这些包括：
- HS内部以及HS与AIS之间的已发表数据不一致，突显了需要更大规模和纵向研究，具有更同质的HS样本，以了解该人群的即时功能预后及其长期神经发育需求。
- 神经检查和全面的神经心理学评估是规划干预措施的关键第一步，应作为预后评估的常规部分，以确保及时干预，从而改善神经功能（例如，运动、视觉）、学习、学业成就、情绪适应和独立性发展。
- 需要解决向成年期过渡并就生殖健康（例如，避孕、怀孕、分娩）和潜在限制（例如，运动、活动）等主题提供建议的服务模式和研究，以指导护理。预后预测应考虑与pICH相关的并发症引起的全局/弥漫性损伤与pICH相关的局灶性脑损伤。
- 需要标准化随访的时间和持续时间以及具有明确定义预后的最小数据集，以更好地了解康复和学习需求。
- 预后因素研究需要包括健康社会决定因素的评估，这已被证明对认知和行为预后具有相似甚至更大的预测能力。
- 这还应包括受伤前功能（认知、行为、学业）状态作为中风后预后的潜在贡献者。
- 需要多中心研究，提供更大的样本和跨样本以及跨HS与AIS人群的比较，以确定功能预后在即时和长期的潜在共性或差异。
总之，鉴于儿科HS是一种罕见疾病，需要对特定和一般预后（包括参与、生活质量以及特定干预）进行大规模研究。可以从当前对儿童ABI（包括AIS）的知识和实践中吸取许多经验，一些明确而实用的建议可用于指导临床实践。急性期的神经保护措施可以根据已确定的预后因素以及急性ABI的一般干预进行规划。然而，类似于成功开发和实施用于儿童创伤性脑损伤/ABI或脑肿瘤的多中心、协作性HS预后研究将是有益的。多站点、理想情况下国际性的HS登记处，如国际儿科中风组织研究部门开发的登记处，将特别有用，可以回答这些重要问题。
资金来源
无。
致谢
本工作得到欧洲中风组织、神经介入外科学会、神经危重症医学会、血管和介入神经病学学会、世界介入和治疗神经放射学联合会、美国儿科神经放射学会、法国神经放射学会、拉丁美洲儿科神经外科学会以及欧洲微创神经治疗学会的认可。作者感谢美国心脏协会和Bugher基金会支持Bugher V网络中的儿科出血性中风。他们的"出血性中风研究卓越中心"奖（主要研究者：Fullerton, Fox, Dlamini）使国际儿科中风组织能够扩大其工作范围，包括出血性中风，并支持这3位合著者的努力。作者还感谢国际儿科中风组织工作人员Christina Wu和Maria Kuchherzki，他们支持国际儿科中风组织出血性中风工作组生成本共识声明。
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