术语
出血性转化这一术语的使用存在一定变异性，总体上指代两种不同的过程，这两种过程在发生率、表现形式和预后影响方面各不相同。它们是：
- 出血性梗死（瘀点状出血）
- 脑实质血肿
因此，在使用"出血性转化"这一术语时，应明确指出发生的是上述哪一种情况。
流行病学
缺血性中风出血性转化的发生率报道不一，但通常超过半数的脑梗死患者在病程中会出现某种形式的出血成分。中风后出血性转化多数为瘀点状出血（89%），少数为血肿（11%）。2024年一项针对近1400名患者的研究表明，按Heidelberg出血分类标准，颅内出血最常见类型为HI1型（约45%），其次是HI2型（约30%）和蛛网膜下腔出血（约30%），而PH2型仅占约3%。在症状性颅内出血患者（33%）中，HI2型最为常见（约50%）。
受影响人群是脑梗死患者的一个子集，因此出血性转化患者多为易发缺血性中风的群体，如老年人及具有脑血管风险因素者。此外，以下因素会增加出血性转化风险：
- 高龄
- 梗死面积较大
- 心源性栓塞性中风病因
- 抗凝药物使用
- 发热
- 高血糖
- 血清胆固醇水平低
- 急性期收缩压升高
- 溶栓治疗或其他再通治疗
尽管出血性转化可能自发发生，但在接受抗凝治疗的患者中更为常见，在接受溶栓治疗的患者中发生率更高。自发性出血性转化（伴血肿）的总体发生率据报道高达5%。症状性出血性转化的发生率则低得多，在未治疗患者中为0.6%至3%，而在静脉溶栓治疗患者中可达6%。
静脉溶栓后，出血性转化的预测因素包括：
- 严重中风（NIHSS评分>14）
- 大脑中动脉近端闭塞
- 低密度影（CT）累及超过大脑中动脉供血区的1/3
- 延迟再通（中风发作后>6小时）
- 侧支循环缺失
临床表现
尽管对症状性出血的定义标准多样，但只有脑实质血肿 consistently与神经功能恶化及长期预后不良相关。多数出血性转化病例，包括大多数瘀点状出血，并无症状表现。
脑梗死的显著出血性转化通常表现为临床状态的快速且常是严重的恶化。
在未治疗患者中，出血性转化很少在前6小时内发生，通常出现在发病后最初几天内，多数在梗死后4天内出现。在接受急性期溶栓或取栓治疗的患者中，出血绝大多数在治疗开始后24小时内发生。
病理学
病理学家传统上将瘀点状出血性转化称为"红色软化"，以区别于更常见的苍白或贫血性梗死。
人们认为出血性转化是由于邻近血管/区域的侧支循环灌注保留，或梗死组织再灌注导致血管壁薄弱（即血液外渗或渗出）所致。前者解释了为何在永久性血管闭塞患者中也会出现出血性转化，后者则解释了接受旨在提高再灌注率治疗的患者中发生率增加的原因。
分类欧洲合作急性中风研究（ECASS）试验（ECASS I、II和III）开发了一个常用分类系统，将出血性转化分为四个亚型：
- 出血性梗死1型（HI1）
- 梗死边缘的瘀点状出血
- 出血性梗死2型（HI2）
- 梗死组织内融合的瘀点状出血
- 出血所致占位效应不明显
- 脑实质血肿1型（PH1）
- ≤30%的梗死区域受累
- 血肿引起的轻微占位效应
- 脑实质血肿2型（PH2）
-
30%的梗死区域受累
- 血肿引起的显著占位效应
此分类系统已被纳入广泛使用的Heidelberg出血分类。
影像学特征
瘀点状出血和继发性血肿的影像学特征有所不同。
瘀点状出血通常表现为微小的点状出血区域，往往无法单独分辨，而是导致CT上区域密度增高或MRI上信号丢失。尽管这种瘀点样改变可能导致皮层密度接近正常，但不应与CT上梗死后2-3周出现的"雾化"现象混淆。
对于继发性血肿，CT和MRI上的影像学特征仅是缺血性中风特征与叠加的脑出血特征的总和。出血量相对于梗死面积可能差异很大，但通常可以识别出脑部存在显著的梗死但未出血区域。如果出血量大而基础梗死小，情况可能并非如此。
CT瘀点状出血通常在灰质中更为明显，导致密度增高。这有时会模拟正常灰质密度，并促成CT上"雾化"现象。
当继发性血肿形成时，基础梗死应易于识别，表现为累及白质和皮层的低密度区域。出血常呈斑片状，散在于梗死组织中，通常仅占异常组织的一小部分。
CT血管造影CT血管造影通常不用于缺血性中风的间隔期成像。然而，在脑实质血肿早期发展中进行CTA时，偶尔可见"斑点征"。
MRIMRI表现符合缺血性中风特征，在DWI/ADC序列上显示弥散受限。对血液产物敏感的序列（尤其是SWI）很有用，因为它们对早期出血的敏感性高于CT，可能有助于指导治疗（如暂停溶栓治疗），尽管在超急性期难以获取。
再灌注后FLAIR增强扫描中脑沟高信号（HARM）已被证明可预测出血性转化。灌注成像中较高的通透性、低CBV、低ADC、梗死与正常白质之间的高FLAIR比值，以及脑沟和血管FLAIR高信号均与出血性转化风险升高相关。
治疗与预后
对于瘀点状出血，预后和治疗通常不受影响。继发性血肿则不然，当范围较大时，会对生存率和发病率产生显著的负面影响。事实上，在许多溶栓试验中，这些继发性血肿几乎抵消了成功再灌注带来的益处。
鉴别诊断
- 对比剂染色（对比剂给药后，如用于血管内取栓）
- 干预后19-24小时进行的随访CT是最具特异性的鉴别方法，持续性高密度符合出血特征，因为对比剂染色会随时间密度降低
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