出血性转化是脑缺血性卒中的并发症，可显著恶化预后。
术语定义
出血性转化这一术语的使用存在一定变异性，总体指代两种不同过程，二者在发生率、影像表现及预后影响方面存在差异。具体包括：
- 出血性梗死（点状出血）
- 脑实质血肿
因此使用"出血性转化"时，应明确指代其中哪种类型。
流行病学
缺血性卒中出血性转化的发生率报道不一，但总体而言超过半数的脑梗死患者在病程中会出现某种出血成分。卒中后出血性转化多数为点状出血（89%），少数为血肿（11%）。2024年一项近1400名患者的研究表明，按海德堡出血分类标准，颅内出血最常见类型为HI1型（约45%），其次为HI2型（约30%）和蛛网膜下腔出血（约30%），PH2型仅占约3%。在症状性颅内出血患者（占33%）中，HI2型最为常见（约50%）。
受影响人群是脑梗死患者的子集，因此更易发生缺血性卒中的群体（如老年人及具有脑血管风险因素者）也更易出现出血性转化。此外，以下因素会增加出血性转化风险：
- 高龄
- 大面积梗死
- 心源性栓塞性卒中病因
- 抗凝治疗
- 发热
- 高血糖
- 低血清胆固醇
- 急性期收缩压升高
- 溶栓治疗或其他血管再通治疗
尽管出血性转化可自发发生，但在接受抗凝治疗的患者中更为常见，在接受溶栓治疗的患者中发生率更高。自发性出血性转化（伴血肿）的总体发生率报道高达约5%。症状性出血性转化的发生率则低得多，未经治疗患者为0.6%-3%，静脉溶栓治疗患者可达6%。
静脉溶栓治疗后，出血性转化的预测因素包括：
- 严重卒中（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS>14分）
- 大脑中动脉近端闭塞
- CT显示大脑中动脉供血区>1/3范围低密度
- 延迟血管再通（卒中发作后>6小时）
- 侧支循环缺失
临床表现
尽管有多种标准用于定义出血是否具有症状性，但仅脑实质血肿始终与神经功能恶化及长期预后不良相关。多数出血性转化实例（包括大多数点状出血）并不产生症状。
脑梗死显著的出血性转化通常表现为临床状态的快速且常为严重的恶化。
未经治疗患者中，出血性转化极少在发病6小时内发生，多见于发病后数日内，多数在梗死后4天内出现。接受急性期溶栓或取栓治疗的患者，出血几乎均在治疗开始后24小时内发生。
病理学
点状出血性转化传统上被病理学家称为"红色软化"，以区别于更常见的苍白或贫血性梗死。
出血性转化被认为源于侧支循环灌注保留（来自邻近血管/区域）或梗死组织再灌注导致血管壁薄弱（即血液外渗或渗出）。前者解释了永久性血管闭塞患者为何仍出现出血性转化，后者则说明为何接受旨在提高再灌注率治疗的患者发生率更高。
分类欧洲急性卒中合作研究（ECASS I、II和III）试验开发了一种常用分类系统，将出血性转化分为四种子类型：
- 出血性梗死1型（HI1）
- 梗死边缘点状出血
- 出血性梗死2型（HI2）
- 整个梗死组织内融合性点状出血
- 出血所致占位效应不明显
- 脑实质血肿1型（PH1）
- ≤30%梗死区域受累
- 血肿所致占位效应轻微
- 脑实质血肿2型（PH2）
-
30%梗死区域受累
- 血肿所致占位效应显著
该分类系统已被纳入广泛使用的海德堡出血分类。
影像学特征
点状出血与继发性血肿的影像学特征有所不同。
点状出血顾名思义通常表现为微小出血区域，常无法单独分辨，而是导致CT上区域衰减增加或MRI上信号缺失。尽管这种点状改变可能使皮层表现接近正常，但不应与梗死后2-3周CT上出现的"雾化现象"混淆。
对于继发性血肿，CT和MRI上的影像特征仅是缺血性卒中特征与叠加的脑出血特征的综合表现。出血量相对于梗死大小差异较大，但通常可识别出显著的梗死但未出血脑组织区域。若出血量大而基础梗死小，则可能无法区分。
CT表现点状出血通常在灰质中更明显，导致衰减增加。这有时会模拟正常灰质密度，促成"雾化现象"。
继发性血肿形成时，基础梗死应清晰可见，表现为累及白质和覆盖皮层的低衰减区域。出血通常呈斑片状，散在于梗死组织中，通常仅占异常组织的小部分。
CT血管成像CT血管成像通常不用于缺血性卒中的随访检查。但在脑实质血肿早期发展中进行该检查时，偶可见"点征"。
MRI表现MRI表现符合缺血性卒中特征，在弥散加权成像（DWI）/表观弥散系数（ADC）序列上显示弥散受限。对血液产物敏感的序列（尤其是磁敏感加权成像SWI）更有价值，因其对早期出血的敏感性高于CT，可能指导治疗决策（如避免溶栓治疗），尽管在超急性期难以获取。
再灌注后对比增强FLAIR序列上脑沟高信号（HARM）已被证实可预测出血性转化。灌注成像中通透性增高、脑血容量（CBV）降低、ADC降低、梗死与正常白质FLAIR信号比值升高，以及脑沟和血管FLAIR高信号均与出血性转化风险增高相关。
治疗与预后
对于点状出血，预后和治疗通常不受影响。继发性血肿则不同，大面积血肿会对生存率和致残率产生显著负面影响。事实上，在多项溶栓试验中，这些继发性血肿几乎抵消了成功再灌注带来的获益。
鉴别诊断
- 对比剂染色（对比剂注射后，如血管内取栓术后）
- 干预后19-24小时复查CT是最特异的鉴别方法，持续高密度符合出血特征，而对比剂染色会随时间密度降低
视频
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