摘要
儿科脑内出血(pICH)是一种罕见但严重的神经系统急症，与显著的发病率相关。尽管pICH约占所有儿科卒中的近一半，但这一领域仍研究不足，缺乏专门的循证管理指南。为解决这一差距，国际儿科卒中组织于2020年召集了一个多学科国际工作组，为28天至18岁儿童的pICH急性评估和管理制定全面的、基于共识的框架。工作组包括儿童神经科医生、神经重症监护医生、神经外科医生、神经放射科医生和神经介入医生。各小组进行了系统文献回顾并制定了关键临床问题。通过改良德尔菲法，在6个领域达成了共识声明：院前和急诊护理、诊断成像和工作流程、神经重症监护和医疗管理、神经外科和神经介入方法，以及知识差距的识别。通过结构化评审和投票的多轮过程，制定了21项共识声明并获得批准。该过程得到了多个专业学会的认可。这代表了首个专注于儿童pICH急性管理的国际、多学科、多学会共识声明。它提供了结构化的、专家驱动的指导，以指导临床决策，减少实践差异，并强调未来研究的领域。这些共识声明旨在支持全球临床医生改善pICH儿童的预后。
非标准缩写和简称
COL4A 胶原蛋白IV型α
CTA 计算机断层扫描血管造影
DSA 数字减影血管造影
ICH 脑内出血
ICP 颅内压
IPSO 国际儿科卒中组织
pICH 儿科脑内出血
临床视角
新发现的是什么？
• 国际儿科卒中组织的这一共识声明提供了首个全面的多学科建议，用于儿科脑内出血的急性管理，强调了标准化诊断和治疗路径的重要性。
临床意义是什么？
• 早期识别儿科脑内出血症状、及时影像学检查和多学科急性管理对改善预后至关重要。该声明强调了关键干预措施，包括神经保护策略、针对性神经影像学和量身定制的神经外科和神经重症监护方法。
• 需要进一步的多中心研究来验证这些建议，完善影像学和治疗方案，并确定儿童长期康复和预防复发性出血的最佳策略。
出血性卒中在儿童中是一种罕见但严重的急症。本共识声明重点关注儿科脑内出血(pICH)，这是婴儿和儿童中最常见的出血性卒中形式，定义为28天至18岁儿童脑组织或脑室内非创伤性出血。
尽管pICH约占所有儿科卒中的近一半，但它仍是一个研究不足的状况，缺乏指导管理的有限证据。pICH的发病率估计为每年每百万儿童10至20例，其潜在原因与成人显著不同。与成人脑内出血(ICH)通常与高血压和脑淀粉样血管病微血管病变相关不同，pICH主要由血管畸形、凝血障碍、脑肿瘤和系统性疾病引起。这些差异影响了诊断工作流程、急性管理和长期护理策略。此外，pICH具有高发病率风险，许多幸存者经历持久的神经、认知和功能障碍，影响独立性和生活质量。
尽管神经影像学和重症监护取得了进展，但由于缺乏标准化指南和基于共识的建议，pICH的临床决策仍然具有挑战性。护理路径取决于临床严重程度、潜在风险因素、可用资源和社会因素。认识到这一差距，国际儿科卒中组织(IPSO)于2019年成立，旨在促进国际和多学科合作，以改善儿童脑血管疾病的认知、护理和预后。通过IPSO主导的国际努力，本文件为pICH的诊断和急性管理提供基于共识的指导，解决关键知识差距并为全球临床医生标准化最佳实践。
本共识声明涵盖pICH管理的关键领域：
• 院前和急诊评估：pICH症状的识别、卒中协议和初始神经影像学建议。
• 初始工作流程：最佳神经影像学、血管研究、凝血障碍评估和遗传考虑。
• 神经重症监护和医疗管理：神经保护策略、癫痫监测和预防，以及颅内压(ICP)管理。
• 神经外科干预：外部脑室引流、血肿清除和潜在血管病变的外科管理的指征。
• 神经介入方法：诊断和治疗性血管造影在pICH管理中的作用。
通过解决这些关键方面，本文件旨在提供一个结构化的、循证的框架，以改善全球pICH护理。
共识方法学
IPSO于2020年启动了一个专门工作组，目标是为患有pICH的儿童制定一套全面的管理建议。
pICH定义
pICH被定义为28天至18岁儿童脑组织或脑室内非创伤性出血。此定义包括脑实质内出血，伴或不伴脑室内出血，以及孤立的脑室内出血。pICH也可能与蛛网膜下腔出血相关，但纯蛛网膜下腔出血(无ICH)不在本文讨论范围内，因为其病理生理学和自然史与ICH不同。新生儿ICH的病因和管理与较大儿童不同。本工作不涉及新生儿ICH，除非特别说明。
方法学
IPSO召集了出血性卒中工作组，以识别知识差距并为医疗保健专业人员提供实用框架。初始工作组根据参与者的专业领域分为6个小组。每个小组针对每个主题确定了一组相关的实际问题，最多10个问题。然后，各小组使用PubMed进行系统文献搜索，搜索方程如下：("pediatrics"[MeSH Terms] OR "pediatrics"[All Fields] OR "pediatric"[All Fields]) AND ("intracerebral hemorrhage"[All Fields] OR "cerebral hemorrhage"[MeSH Terms] OR ("cerebral"[All Fields] AND "hemorrhage"[All Fields]) OR "cerebral hemorrhage"[All Fields] OR ("intracerebral"[All Fields] AND "hemorrhage"[All Fields] OR "intracerebral hemorrhage"[All Fields])，限制搜索1990年后发表的文章。最后一次文献搜索于2022年3月进行。然后，各小组总结文献并基于最佳证据和共享专业知识为每个问题起草建议。
一位介入神经放射科医生(G.B.)和一位儿童神经科医生(L.L.L.)审查了所有部分以进行协调，并导出21项声明。然后实施改良德尔菲法，以达成每项声明的共识。所有贡献者被要求对每项声明进行投票(同意/不同意)，并在不同意的情况下提供反馈和改进建议。达成>80%同意的声明被批准并包含在本文档中。相反，未达到80%同意的声明由G.B.、L.L.L.和第二位儿童神经科医生(L.A.B.)根据研究小组提供的反馈进行修订，并进行第二轮共识投票。协调团队起草并分发了文章的最终版本。参与者被要求提供评论、披露和其他相关信息。所有合著者于2024年2月29日批准了提交的文章。
院前路径和儿科卒中协议
在儿童中，哪些症状应触发卒中代码？
触发卒中代码的典型症状最值得注意的是局灶性神经功能缺损的出现(急性偏瘫、失语)；然而，pICH可能表现为较不特异的症状，如呕吐、头痛或意识水平改变。年幼的儿童更可能出现癫痫和非特异性症状。婴儿可能表现为嗜睡和喂养不良。婴儿的呕吐和嗜睡可能被误认为是败血症。根据pICH的原因，发病可能从快速进展的严重头痛和神经功能缺损到隐匿性症状或数天内的进展不等，这可能导致诊断延迟。
表1. 儿科脑内出血的临床表现
| 临床表现 | 频率 |
|---|---|
| 头痛 | 46%–80% |
| 恶心/呕吐 | 60% |
| 癫痫 | 20%–40% |
| 局灶性神经功能缺损 | 13%–50% |
| 意识水平改变 | >50% |
pICH最常见的原因是血管畸形，包括动静脉畸形(AVMs)、动静脉瘘、海绵状畸形和动脉瘤。已知血管畸形的患者在出现上述症状时需要特别关注。与pICH相关的其他疾病包括动脉病变(如烟雾病)、凝血障碍(血小板减少症、先天性或获得性凝血障碍，包括接受抗凝治疗)和血红蛋白病(如镰状细胞病)以及脑肿瘤。
声明1： 应触发卒中代码的特定症状包括突发局灶性神经功能缺损，包括运动(步态障碍、偏瘫或面部无力)或非运动(视力障碍或感觉症状)，新发癫痫后或前持续局灶性神经症状，或在存在卒中风险因素的情况下不明原因的精神状态改变。
儿童疑似卒中的最佳院前路径和目的地是什么？
对于疑似pICH的儿童，初始护理路径、院前管理和到达医院前的分诊对最大限度减少治疗延迟和优化治疗机会至关重要。识别和管理儿童神经外科和神经急症可能具有挑战性。机构或区域卒中代码路径旨在克服这一挑战。根据当地和区域定制的护理协议和特定护理路径有可能促进及时诊断并减少接受缺血性卒中儿童的超急性治疗时间，包括血管内再通治疗。
任何疑似卒中的儿童的最佳及时评估应在具有儿科卒中护理路径的中心进行，这些路径简化了评估，确定适当的神经影像学检查(包括可能需要麻醉)，并由包括儿科神经科、神经外科和介入神经放射科的跨学科团队以及儿科神经重症监护的获取进行指导管理。院前提供者应尝试通知目的地急诊、神经科和神经影像学团队即将到达的疑似卒中儿童。
声明2： 应制定儿科卒中协议以优化院前和早期院内护理。它们应适应地理特定性和可用资源，并在专门环境中最大化急性多学科决策的机会。
声明3： 运送疑似卒中儿童的急救医疗服务应指定目的地医院，并尽可能在到达前联系医院，类似于创伤运送。
初始工作流程
对于疑似卒中的儿童，初始诊断的最佳影像学方式是什么？
立即进行脑部影像学检查对于确认或排除出血性和缺血性卒中诊断至关重要，有助于考虑动脉缺血性卒中儿童的再灌注治疗，并促进及时实施针对症状原因的紧急治疗。在可行的情况下，如果没有延迟护理且无禁忌症，磁共振成像(MRI)在疑似卒中方面比非对比计算机断层扫描具有优势。MRI对早期缺血更敏感，并且在区分卒中与卒中模拟方面更好。MRI对ICH的诊断高度敏感。此外，MRI在检测出血的潜在原因方面具有高检出率，包括血管畸形、血管炎和脑静脉血栓形成。MRI是检测儿童ICH常见原因——脑海绵状畸形最敏感和特异的影像学方式。MRI对识别动静脉畸形(儿童pICH最常见的潜在原因)具有高敏感性。儿童疑似卒中的MRI序列应至少包括弥散加权成像、T2*梯度回波或其3D衍生物、T2/液体衰减反转恢复和飞行时间磁共振血管造影(MRA)。MRI方案应优化为快速且具有诊断级的信噪比。
非对比计算机断层扫描(CT)和计算机断层扫描血管造影(CTA)在儿科急性卒中症状患者的急诊环境中具有优势，包括广泛可用性、快速成像采集限制了对镇静的需求，以及对pICH的高敏感性。缺点是电离辐射和对非pICH或模拟的敏感性较低。非对比CT和MRI都能够量化血肿体积并确定可能导致早期神经功能恶化的体征，如出血的脑室延伸、脑积水和/或脑疝。
声明4： 对于急性卒中症状的儿童，应在患者稳定后尽快在到达医院时进行脑部影像学检查，根据医院资源和患者因素选择MRI/MRA或CT/CTA。血管成像应包含在成像协议中。
声明5： 对于疑似急性ICH的儿童，应进行紧急CT或MRI检查以排除出血。这可以通过CT/CTA或MRI/MRA进行，具体取决于情况/临床场景和医院资源。
在儿童中诊断出急性颅内出血后，是否需要立即进行血管成像？
在pICH诊断确认后，应尽快进行血管成像，最好在识别出血的同一成像会话中进行，以评估可轻易识别的结构性血管原因(最常见原因)。早期识别潜在原因对指导管理和预防复发性出血至关重要。出血模式可以为进一步调查提供信息，经验丰富的儿科神经放射科医生、神经科医生、神经外科医生和介入神经放射科医生的输入至关重要。这通常最好在转诊中心实现。
症状出现<96小时内进行的CTA对检测潜在血管异常具有高准确性，敏感性≥95%，特异性接近100%。在年轻成人中，阳性和阴性预测值据报道>97%。CT静脉造影在检测脑静脉血栓形成方面同样准确。
由于AVMs的高患病率，先进的MRI技术，如动态对比MRA和动脉自旋标记，在pICH的初始病因学工作流程中显示出前景。这些序列需要在更大的多中心研究中进行验证。
声明6： 在ICH诊断时，应使用CTA或MRA进行紧急血管成像，以评估潜在的结构性血管原因。
血管造影在病因学工作流程中的作用
在pICH的背景下，MRA/磁共振静脉造影或CTA/CT静脉造影是初始诊断与pICH相关的血管畸形的可靠工具。然而，数字减影血管造影(DSA)通常需要对非侵入性成像中看到的血管异常进行精确诊征和/或识别隐匿性病变，如小动静脉分流。
蛛网膜下腔出血、非典型的血肿构型和入院CT上看到的不成比例的水肿，或脑内异常血管结构，都是可识别的pICH继发原因的特征性放射学特征。在这些情况下，DSA对于识别潜在原因(包括AVMs和其他不太常见的血管畸形或动脉病变)是必要的。
对于尽管进行了充分的非侵入性工作流程但没有明显出血原因的患者，DSA也是必要的。在没有先前高血压的年轻成人患者中，DSA的检出率显著更高，并且在没有其他已识别pICH原因的儿童中是合理的，因为AVM是2至18岁儿童pICH的最常见原因。DSA的时间安排应考虑患者的临床状态、神经外科医生对外科手术紧急性的判断，以及基于非侵入性成像的早期再出血风险的多学科评估。对于因急性pICH而颅内压升高的患者，DSA的仰卧位可能加重颅内高血压。在将患者转运到血管造影室之前进行平躺试验(床头0°持续30分钟)可以帮助确定儿童是否能耐受该程序。从ICP角度看安全时，应在症状出现后1至2天内对年轻患者考虑DSA检查，因为这些患者中可轻易识别的结构性血管病变作为原因的患病率很高。延迟DSA也可以在没有ICH继发原因放射学怀疑的患者中显示意外的潜在结构性病变，因此，当首次DSA未识别出pICH原因且未发现ICH的其他特定原因时，应考虑对所有患者进行随访DSA。
声明7： 所有在初始血管工作流程中没有明显原因或需要更好地表征MRA或CTA上识别的血管病变的儿童都应进行脑DSA。DSA应由经验丰富的临床医生进行(如果可用)。
图1. 疑似ICH儿童的建议成像方案。
除非血管病变是脑海绵状畸形，否则不需要DSA*。CT表示计算机断层扫描；CTA，计算机断层扫描血管造影；CTV，计算机断层扫描静脉造影；DSA，数字减影血管造影；ICH，脑内出血；MRA，磁共振血管造影；MRI，磁共振成像；MRV，磁共振静脉造影。
急性期是否有系统性影像学随访的作用？
对于ICH儿童，新发神经症状的发展应立即通过MRI或CT进行随访成像。对于神经检查没有下降的pICH患者，是否进行常规随访成像并不简单。急性期再出血的风险据报道高达32%，并取决于潜在原因。此外，持续出血导致的血肿扩大增加了pICH不良临床结局的风险。血肿扩大发生在约三分之一的患者中，在基线成像后48至72小时内进行评估。血小板或凝血异常的儿童血肿扩大风险增加。这应与辐射暴露和频繁需要镇静的担忧进行权衡。目前不存在针对因血肿扩大而面临临床恶化风险的儿童的随访成像方案。重复成像的时间安排应个体化，取决于出血类型、识别原因的需要、预期的后遗症以及患者的临床和神经状态。对于伴有脑室内出血的患者，随访成像的作用还集中在评估脑积水，这可能需要脑脊液分流。
声明8： 对于血肿扩大高风险的儿童(例如，有血小板或凝血异常)，即使没有新症状，也应考虑在48小时内通过CT或MRI进行重复脑部成像。
声明9： 神经检查稳定、精神状态正常且无血肿扩大高风险的儿童不需要在预设的早期时间点系统地进行MRI或CT重复脑部成像。
是否推荐对pICH儿童进行基因检测？
了解遗传原因可能有助于急性后期针对性治疗策略并为家庭规划决策提供信息。脑血管畸形是pICH最常见的原因，约占报告病例的一半。易导致血管畸形的遗传疾病包括家族性脑海绵状畸形和遗传性出血性毛细血管扩张症。家族成员有鼻出血或胃肠道出血史或患有AVM的儿童提示遗传性出血性毛细血管扩张症的可能性。当怀疑遗传性出血性毛细血管扩张症时，体格检查包括详细的粘膜皮肤评估，以发现血管畸形和毛细血管扩张。可能提示孟德尔单基因原因的其他临床线索包括毛细血管畸形-AVM综合征中的皮肤毛细血管畸形和/或肢体过度生长、提示神经纤维瘤病1型的神经皮肤表现、如网状青斑的皮疹(提示腺苷脱氨酶2缺乏)，以及结缔组织异常的证据。
AVMs、脑海绵状畸形和颅内动脉瘤是pICH最常见的原因。与AVM相关的基因突变包括RASA-1、EPHB4、ENG、ACVRL1(ALK-1)、SMAD4，以及可能的GDF2(BMPR9)。家族性脑海绵状畸形由KRIT1(CCM1)、CCM2和PDCD10(CCM3)基因突变引起。
由于大多数散发性脑AVMs在巢状内皮细胞中携带激活的KRAS突变，新型机制靶向药物治疗(主要与丝裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制相关)可能能够阻止血管重塑并防止AVMs生长。然而，颅内AVMs的疗效或安全性数据有限。可以在选定情况下仔细考虑对脑AVMs进行体细胞突变鉴定，特别是当临床和放射学特征不典型或AVM不适合手术或血管内治疗时。因为从快速流动的血管畸形获取组织并非没有风险，无细胞DNA用于基因诊断测试的使用越来越多，但颅内AVMs中的检出率目前很大程度上未知。
当在神经影像学研究中确认破裂颅内动脉瘤导致pICH时，可以进一步调查遗传基础。单基因实体，如常染色体显性多囊肾病、Loeys-Dietz综合征、马凡综合征、血管性埃勒斯-当洛斯综合征IV型，以及罕见的Klippel-Trenaunay-Weber综合征可能表现为单个或多个颅内动脉瘤。每个实体都有独特的遗传基础，应根据特定的临床特征进行基因调查。
多项研究表明COL4A1(IV型胶原蛋白α1)和COL4A2(IV型胶原蛋白α2)突变与pICH相关，可能发生在新生儿期或胎儿期，偶尔更晚。这两个基因编码确保脑血管完整性的胶原蛋白。小血管通常由于突变蛋白而异常，表现为深部脑实质ICH。在COL4A1相关疾病患者中也报告了大血管动脉瘤疾病，但这很少引起出血性卒中，特别是在儿童中。提示COL4A(IV型胶原蛋白α)相关疾病的系统性表现包括眼部(白内障、小角膜、Axenfeld-Rieger异常)或肾脏受累。对于未发现血管异常的儿童，可以在临床和实验室评估证明原发性凝血障碍后探索凝血途径基因。血友病、因子X或XIII缺乏症或冯维勒布兰德病应被排除，可能与严重pICH相关。
声明10： 应记录ICH儿童的个人和家族史，以确定应接受特定基因检测的儿童(例如，遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性海绵状畸形综合征)。
声明11： 对于切除血管畸形且不怀疑存在种系突变的儿童，应考虑对病变进行体细胞检测。
是否需要对ICH儿童进行凝血障碍工作流程？谁应该接受，应进行哪些实验室检查？
对于在针对识别结构性因果病变的彻底工作流程后仍未发现出血原因的儿童，应排除pICH的遗传性或获得性血液学原因。直接可纠正风险因素(如血小板减少症或凝血障碍)的识别将促进快速治疗，从而限制血肿扩大和继发性脑损伤的风险。血友病A(因子VIII缺乏)或B(因子IX缺乏)和冯维勒布兰德病是pICH血液学原因最常见的遗传原因，占儿童ICH血液学疾病原因的近90%。较罕见的形式(3%–5%)包括因子VII缺乏、因子II、因子XIII缺乏和维生素K依赖性凝血因子缺乏。在获得性血液疾病中，特发性血小板减少性紫癜和抗凝治疗相关出血是pICH最常见的原因。如果怀疑出血障碍，应进行包括血小板的全血细胞计数、凝血研究、凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间，以及更高级的研究，包括因子VIII、IX和XIII水平和冯维勒布兰德病研究。当已知存在出血障碍时，可以进行包括特定凝血研究的全血细胞计数，以帮助快速纠正。
神经重症监护和医疗管理
急性ICH的神经重症监护管理需要在颅内压升高情况下确保足够的脑灌注和减轻再出血风险之间取得平衡，所有这些都可能因自动调节受损、血脑屏障破坏和系统性并发症而变得复杂。
急性管理的一般原则
早期和持续的跨学科团队参与可以促进患者护理的最佳实践。确定pICH的原因对于预防出血复发、改善结局、优化管理和制定随访策略至关重要。
应采取哪些措施进行神经保护？
儿科神经保护研究缺乏。当前实践要么从成人指南推断，要么基于小型、主要是回顾性的儿科研究和专家意见。神经保护措施应在怀疑神经系统/神经外科急症时开始，并遵循优化脑灌注和减少氧消耗(例如，通过管理疼痛和癫痫)的原则，同时获取诊断并监测特定并发症。
pICH的神经保护管理遵循与其他类型脑损伤相似的原则，首先稳定患者，评估颅内压升高是否存在，优化脑灌注压，并识别立即可纠正的风险因素，如血小板减少症或凝血障碍(图2)。跨学科方法对最佳急性管理很重要。
图2. 在疑似和确诊pICH背景下的神经保护措施。
CT表示计算机断层扫描；EEG表示脑电图；ICP，颅内压；INR，国际标准化比值；pICH，儿科脑内出血；PICU，儿科重症监护室；PTT，部分凝血活酶时间。
颅内压管理
监测颅内压升高的体征至关重要。pICH中颅内压可能由于出血的质量效应或脑室内出血导致的阻塞性或交通性脑积水而升高。在无意识、镇静或插管和通气的儿童中，颅内压升高的体征并不总是可靠的；因此，应强烈考虑并讨论侵入性颅内压监测与神经外科医生。为避免恶化和继发性脑损伤，头部应抬高30°并保持在中线位置以促进静脉引流，随后严格控制动脉二氧化碳以防止过度血管收缩/血管舒张。由于DSA期间患者床头通常置于0°，决定DSA时间时应考虑患者当前的颅内压控制。如前所述，重症监护室中的平躺试验可以帮助确定儿童在仰卧位时是否会因颅内压升高而无法耐受。神经外科干预，包括外部脑室引流、出血清除和颅切除术，在专门的神经外科管理部分讨论。
颅内压升高的非手术干预包括给予高渗疗法，如静脉注射甘露醇或高渗盐水。在高渗疗法期间需要密切监测血浆渗透压和电解质，以避免低血压和低血容量。为控制颅内压，应通过充分的镇痛预防疼痛，在插管患者中，应使用肌松剂控制寒战。过度通气可用作临时干预，但必须谨慎使用，因为过度通气可能导致脑缺血恶化。
血压管理
关于pICH后血压管理目标的证据缺乏。血压降低在pICH中限制出血扩大和避免再出血的作用尚不清楚。应避免过度高血压，尽管与儿童出血风险增加相关的精确血压测量值未知。应谨慎将收缩压降至年龄、性别、身高和体重的第95百分位目标，同时避免低血压，这可能会无意中降低脑灌注，导致继发性脑损伤。
其他神经保护措施
发热在ICH发病后72小时内与成人患者不良结局独立相关。因此，温度>37°C应积极使用退热药和冷却毯治疗。应维持正常血容量和正常血糖，并避免使用糖皮质激素，因为成人ICH的随机对照试验显示无神经保护益处，并可能引起继发性高血糖，这会加重脑损伤。
治疗合并症如凝血障碍、贫血、内分泌和电解质紊乱，以及预防院内并发症如感染或深静脉血栓形成很重要，因为这些都会导致更差的结局。由于pICH患者侵入性操作率高，通常需要长时间的儿科重症监护室住院，因此其他急性脑损伤相关并发症的治疗包括疼痛管理、情绪障碍、谵妄和睡眠-觉醒周期异常。重症监护后综合征可能对患者的健康相关生活质量产生深远影响。
声明12： 跨学科方法对最佳急性管理很重要。团队应包括(如果可能)儿科重症监护医生、神经外科医生、偏好具有卒中专业知识的儿科神经科医生、神经介入医生、神经放射科医生，以及在未识别潜在血管病变或存在血小板或凝血障碍时的血液科医生。
声明13： 在无意识、镇静或插管和通气的儿童中，颅内压升高的体征不可靠。因此，对于可能颅内压升高但可能不会表现出明显体征或症状的儿童，应强烈考虑并与神经外科讨论侵入性颅内压监测。
脑电图监测在ICH儿童中的作用是什么？何时？多久？
急性ICH的儿童有癫痫风险，这可能会增加脑代谢需求，促进持续的神经炎症，并破坏正常的生理调节机制，从而导致继发性缺血并加剧潜在的脑损伤。在混合的重症儿童队列中，最大每小时癫痫负担>12分钟与显著的神经功能下降相关，并且亚蛛网膜下腔出血成人中癫痫负担影响结局的证据正在积累。
尽管连续脑电图(EEG)监测在pICH后对仅电图和微妙临床癫痫的检测和管理的影响尚未得到充分研究，但指南和共识摘要声明建议临床医生考虑对急性幕上脑损伤(包括ICH)和精神状态改变的儿童进行连续EEG监测，以及对有异常运动和/或生命体征异常(令人担忧的癫痫)的儿童进行监测。连续EEG监测的理想持续时间取决于临床情况和初始1小时记录中的EEG风险因素。80%至95%的非惊厥性癫痫患者可在24至48小时内识别，建议美国临床神经生理学学会进行至少24小时的记录。在年龄较小、昏迷、药物镇静、有周期性放电或EEG背景异常的患者中，非惊厥性癫痫可能较晚发生，可能需要监测48小时或更长时间。
除了检测癫痫外，EEG还可能识别新的或持续的脑缺血，从而促进优化脑灌注的神经保护策略。这在管理pICH时可能特别相关，因为试图平衡脑灌注和再出血风险。EEG背景在脑血流减少的情况下经历一系列可预测的变化，并且这先于临床症状，表明动脉瘤性蛛网膜下腔出血成人中延迟性脑缺血的开始，从而允许及时干预。
声明14： 对于不醒且警觉或精神状态或神经检查波动的ICH儿童，应在ICH后24至48小时内考虑连续EEG监测。
声明15： 临床医生应对连续EEG监测保持低阈值，特别是对精神状态改变、不明原因心动过速或异常运动的年幼儿童。
ICH儿童癫痫预防的作用是什么？持续多长时间？
pICH中抗癫痫治疗的最佳持续时间未知，取决于临床情况、脑电图特征和脑内出血后并发症的发展。然而，如果无法轻易获得EEG监测且儿童检查不可靠，可能需要使用，因为癫痫在pICH儿童中经常报告。
研究成人预防性抗癫痫药物(ASMs)的试验发现，接受治疗的患者死亡和残疾风险增加，因此不建议在此年龄组使用预防性ASM。此外，一项将患者随机分配到1个月丙戊酸的小型试验并未显示1年内癫痫发作减少。对8项研究(主要是观察性)的荟萃分析发现，预防性不能预防pICH后<14天或最长随访时的癫痫发作。
很少有回顾性或前瞻性研究涉及pICH后的癫痫，没有临床试验检查ASM预防的疗效或安全性。在一项73名自发性ICH儿科患者的前瞻性队列中，53名儿童中的19名(36%)在就诊时出现癫痫发作。在就诊后但出血后7天内出现急性症状性癫痫发作的7名儿童中，4名尽管接受了ASM治疗仍出现癫痫发作。4名儿童没有急性症状性癫痫发作，但出院时使用预防性ASM，所有这些儿童都有血管畸形。67名幸存者中有9名(8名儿童和1名新生儿)发展为癫痫，2年癫痫自由生存率为87%。唯一的风险因素是需要手术管理的颅内压升高。在9名发展为癫痫的儿童中(8名儿童和1名新生儿)，5名在出院后继续服用抗癫痫药物，这一发现表明继续使用ASMs并不能预防所有患者的未来癫痫发作。急性期需要干预的颅内压升高可能会增加发展为远期症状性癫痫的风险。
在53名儿童中，27名接受了ASM负荷剂量。在27名接受ASM负荷的儿童中，5名接受了苯巴比妥负荷(全部年龄<2岁)，11名接受了苯妥英，11名接受了左乙拉西坦。大多数在医院开始维持ASM的儿童开始使用左乙拉西坦(30名中的25名)，大多数出院时使用ASM的儿童出院时使用左乙拉西坦(26名中的21名)。考虑到左乙拉西坦在呈现为苯二氮卓类难治性癫痫持续状态的儿童中具有更好的安全性和与苯妥英相似的疗效，这一点并不令人惊讶。拉科酰胺是另一种在重症儿童中使用副作用最小的ASM。
声明16： 尽管没有数据支持对没有急性症状性癫痫发作的ICH儿童使用ASMs进行预防，但对于癫痫高风险或癫痫可能特别有害的儿童，使用副作用相对良性的ASM(如左乙拉西坦)进行1至2周的短期治疗可能是合理的。癫痫高风险的儿童可能包括精神状态改变、颅内压升高或有大而未经治疗的血管畸形的儿童。
经颅多普勒超声在急性pICH管理中的作用是什么？
pICH儿童容易出现颅内压升高及其潜在的有害影响。侵入性颅内压监测是直接颅内压评估的最常见方法。经颅多普勒超声是一种非侵入性技术，使用颅骨的声窗来探查颅内血管，并已应用于尝试非侵入性估计颅内压和脑灌注压。在对多个儿科重症监护室的调查中，进行经颅多普勒超声后最常见的两项(超过三分之一的受访者)管理变化是关于进行额外神经影像学检查和使用液体和血管加压药操纵脑灌注压的决策。
非侵入性检测方法(如经颅多普勒超声以及连续EEG监测)的使用可能有助于区分补偿性脑积水(颅内压正常)和缓慢进展性脑积水(颅内压升高)，并可能识别与蛛网膜下腔出血相关的血管痉挛。经颅多普勒超声用于血管痉挛检测的常规使用的局限性包括缺乏血管痉挛标准(年龄依赖性脑血流速度、Lindegaard比值)、大量蛛网膜下腔出血在动脉瘤破裂导致的纯蛛网膜下腔出血之外很少见、血管痉挛风险持续时间表征不足，以及操作者间可重复性缺乏。
声明17： 经颅多普勒超声在脑内出血中尚未得到充分研究；因此，没有足够的数据提供对其使用的明确建议。
pICH后抗凝治疗恢复的时机和原则
何时恢复抗凝治疗可能取决于ICH的原因、相关状况(人工心脏瓣膜)，并且在成人人群中仍有争议。对于接受机械心脏支持的儿童，需要仔细评估风险-收益比，因为临床医生可能觉得无法停止这些儿童的抗凝治疗。重症监护医生可能会调整左心室辅助装置参数以确保完全射血，目标是尽量减少减少或无抗凝治疗期间的血栓形成。建议进行血液学咨询，以在识别pICH后优化和监测凝血参数，包括监测每日乳酸脱氢酶和血浆血红蛋白水平，以识别泵内血栓形成和溶血。
神经外科管理
对于急性脑内出血的儿童，外部脑室引流放置的临床和影像学标准是什么？
脑积水是pICH后不良结局的强有力决定因素，在初始住院期间几乎一半的儿童中发生。急性脑积水是颅内压升高的主要驱动因素，是pICH背景下的治疗目标。没有高水平证据用于选择ICH儿童进行外部脑室引流，但回顾性数据表明入院时格拉斯哥昏迷评分较低(通常<8)、脑室颞角可见以及较高的改良Graeb评分(脑室内出血体积测量的半定量量表)是外部脑室引流放置的强有力预测指标。
鉴于脑积水导致颅内压快速恶化的风险，应在可行且临床指征明确时在转运前考虑外部脑室引流放置。
声明18： 在急性ICH儿童中，意识改变、神经功能恶化、脑积水或初始或后续神经影像学上的脑室内血液应促使考虑外部脑室引流。
对于急性脑内出血的儿童，出血清除/半颅切除术的临床影像学标准是什么？
出血清除在减少ICH患者后颅窝和大或有症状的皮质下脑叶出血的颅内压和继发性脑损伤方面可发挥重要作用。儿科人群中不存在高水平证据，但回顾性数据表明，尽管临床表现更严重，但接受出血清除和/或半颅切除术治疗的儿童与未接受这些干预措施的儿童相比，长期功能结局和死亡率相似。因此，对于有明显中线移位、意识状态改变、急性症状恶化或由于质量效应威胁脑疝(颞叶、扁桃体)的患者，应考虑出血清除。对于尽管优化了医疗治疗、出血清除和脑积水管理但颅内压仍难治的儿童，可以考虑半颅切除术。
声明19： 对于因颅内压升高和/或脑疝需要减压的急性ICH儿童，应考虑出血清除和半颅切除术。
潜在原因的急性外科管理？
对于急性破裂AVMs的儿童，急性巢切除通常不被证明是合理的，因为在急性出血背景下手术风险与早期再出血的低风险成正比。例外情况可能包括浅表位置的巢，特别是当进行出血清除时的低级别病变，以及经验丰富的团队认为完全巢切除可行的情况。对于在初始影像学上识别的急性出血海绵状瘤，通常在前2周内进行显微外科切除。
声明20： 对于由AVM引起的急性ICH儿童，通常避免急性手术切除AVM，除非存在早期再破裂的高风险特征。当病因病变是海绵状畸形时，通常在出血后数周内进行手术切除，只要存在有利的风险-收益比。
介入神经放射学
无儿科神经介入能力设施的考虑因素
到达无法安全进行和/或解释DSA的设施的儿童应在24小时内稳定后转移到具有儿科神经介入放射学(NIR)能力的设施/中心。尽管众所周知专门的儿科NIR很少见，但治疗儿童的能力很重要。如果设施无法为儿童提供完整的脑血管护理范围(例如，外部脑室引流、DSA、栓塞、夹闭、AVM切除、血管痉挛治疗、重症监护室和神经外科护理)，患者应立即转移到具有这些能力的中心。对于因持续不稳定和颅内压升高而无法转移的儿科患者，建议进行重复和/或高级非侵入性影像学检查，并在稳定时转移。
治疗性血管造影的一般原则
表现为pICH且血管原因并通过非侵入性影像学诊断的儿童应接受DSA并计划进行干预，除非临床状况需要紧急血肿清除和减压性颅切除术。拟议的干预取决于原因和初始DSA结果。
对于由高流量血管畸形(如AVM和动静脉瘘)引起的pICH，进行DSA是为了定义血管畸形的血管结构以进行手术规划，但更重要的是识别和治疗提示即将发生的再破裂/再出血的特征(例如，与血流相关的父动脉动脉瘤和/或巢内动脉瘤)。
对于由烟雾病引起的pICH，治疗性DSA的目标是识别需要治疗的破裂动脉瘤，但它也可用作诊断工具，评估疾病严重程度、外部颈动脉侧支和相关血流动力学。
对于由脑静脉血栓形成导致的静脉梗死引起的pICH，以及在尽管进行了最佳药物治疗但临床状况恶化的情况下(如神经功能状态恶化、难治性颅内高压或影像学上进行性梗死)，可以考虑使用传统DSA进行可能的干预，包括机械取栓和/或溶栓，这与美国心脏协会的脑静脉血栓形成共识声明一致。
我们建议，对于可轻易识别的适合血管内治疗的血管病变，标准护理是在诊断后24小时内或在呼吸、血液动力学和颅内压稳定后进行管理。
pICH与并发原因，其中紧急传统/治疗性血管造影不适用
在由海绵状畸形、脑肿瘤或其他可轻易识别的非大血管原因引起的pICH情况下，可能不需要紧急DSA。根据当地专业知识和神经外科对围手术期出血风险的预期，可以为术前评估和/或某些脑肿瘤(如血管母细胞瘤、脑室内脑膜瘤)的栓塞进行诊断性和治疗性脑血管造影。最后，不建议对年龄<3个月的儿童仅出于诊断目的进行DSA。如果必须在这些患者中进行DSA，目的应该是进行干预。
不稳定儿童或颅内压升高时的血管造影时机
应优先考虑呼吸和血液动力学稳定。如果不危及稳定努力，应进行非侵入性影像学检查。如果患者有临床和/或放射学颅内压升高体征，应在DSA前尝试降低颅内压的策略。不应在血液动力学不稳定的患者或颅内压持续升高的患者中进行DSA，除非在需要在手术减压前进行的罕见情况下。
声明21： 在非侵入性影像学上确定为原因的明确脑海绵状畸形的pICH儿童在大多数情况下不需要脑血管造影。
低资源环境中神经介入通道
表现为ICH但无法在医院获取DSA的儿科患者应在稳定后转移到能力中心，如前所述。低收入国家越来越多的中心进行血栓切除术以管理卒中，为pICH儿童提供了越来越多的机会转移到能够进行神经介入的中心。建议提前建立途径和基础设施，以帮助促进获取这些资源。如果无法转移，临床医生应联系经验丰富的团队，并考虑根据需要尽可能频繁地重复非侵入性影像学检查，以最好地确定患者的医疗护理并避免不良结局。
结论
我们提供了pICH急性诊断和管理的全面更新，特别关注将当前文献和专家共识整合到临床实践中的。我们的目标是为医疗保健专业人员提供最新和最相关的知识，解决现有争议并识别知识差距。这一科学声明旨在作为参与呈现ICH儿童急性护理的从业者的资源，确保知情和有效的临床决策。需要进一步的前瞻性、多中心、国际研究以促进循证实践。
【全文结束】
