近期支架植入患者发生脑出血
大卫·戈尔德蒙德 医学博士
更新于 2026年08月01日
急性脑出血中的血肿扩大是早期神经功能恶化的驱动因素。急性支架血栓形成（植入后最初数天至数周风险最高）可能迅速致命（冠状动脉支架）或导致大血管缺血性卒中（颈动脉/颅内支架）。对于发生脑出血且近期接受支架植入的患者，必须立即启动多学科联合决策（卒中神经科+神经重症监护+神经外科+介入手术团队）。
即时评估
界定支架血栓形成风险- 支架类型/区域：冠状动脉 vs 颈动脉 vs 颅内
- 颈动脉支架术（CAS）：双联抗血小板治疗（DAPT）约1–3个月（通常≥30天），随后转为单联抗血小板治疗（SAPT）
- 急性冠脉综合征（ACS）：DAPT约12个月
- 颅内支架和血流导向装置风险极高
- 植入后时间（小时/天/周）
- 术后最早期（最初数周）中断DAPT时血栓风险最高
- 适应症（ACS vs 稳定性冠心病；症状性颈动脉狭窄；颅内补救性支架植入，血流导向）
- DAPT方案：阿司匹林剂量；P2Y12抑制剂类型（氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛）
- 末次抗血小板药物服用时间
- CT检查：部位（皮层/深部/小脑/脑干）、血肿体积、脑室内出血（IVH）、脑积水、占位效应、脑疝
- 神经系统检查：格拉斯哥昏迷评分（GCS）、局灶性缺损（如偏瘫、失语）、脑干体征
- 实验室检查：全血细胞计数/血小板、凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原、肌酐、钠、血糖、肌钙蛋白/心电图（尤其冠状动脉支架患者）
即时处置
急性脑出血处理优先预防血肿扩大和灾难性脑损伤
终止抗栓治疗- P2Y12抑制剂（氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛）：立即停用
- DAPT中P2Y12抑制通常是血小板抑制的主要驱动因素
- 阿司匹林：
- 中重度脑出血或可能需急诊神经外科手术时，通常初始停用
- 若支架血栓风险极高，经团队共识后可继续使用/早期恢复
- 若患者正在使用直接口服抗凝药（DOAC）（房颤+支架）
- 停用DOAC；若条件允许，启动逆转治疗
- 不常规输注血小板（抗血小板治疗相关的自发性脑出血中，阿司匹林相关且未行急诊神经外科手术的患者在PATCH试验中预后更差）
- 若需急诊神经外科手术（如脑室外引流、减压术），可考虑输注血小板以减少围手术期出血
- 若P2Y12抑制剂为替格瑞洛，血小板输注可能无法快速逆转（尤其末次给药后早期）
- 去氨加压素（DDAVP）——降低血肿扩大的效果尚不确定；许多中心考虑单次给药（0.3–0.4 μg/kg 静脉注射一次），尤其当评估出血风险较高时
- 抗纤溶药物——氨甲环酸（TXA）功能获益不确定；按本地方案考虑
- 替格瑞洛特异性逆转
- 特异性逆转抗体（本特瑞西单抗）处于后期研发阶段（未普遍获批）
- DOAC逆转（房颤患者）
- 达比加群：依达赛珠单抗（指南支持）
- Xa因子抑制剂：若条件允许使用andexanet alfa；否则按方案使用4因子凝血酶原复合物（PCC）/活化凝血酶原复合物（aPCC）
- 强化血压控制
- 轻中度脑出血典型目标收缩压 ~ 140 mmHg
- 避免大幅波动及收缩压 <130 mmHg
- 频繁神经功能监测
- 重复非增强CT确认血肿稳定（例如~6小时和~24小时，或出现神经功能恶化时）
- 神经外科干预指征
- 伴脑积水的脑室内出血 → 紧急神经外科评估行脑室外引流（EVD）
- 伴脑干受压/脑积水的小脑脑出血 → 考虑紧急减压
重启抗血小板治疗（平衡支架血栓风险与脑出血扩大风险）
- 第0–1天：停用P2Y12抑制剂（及房颤患者的DOAC）；阿司匹林决策个体化
- 血肿影像学稳定后（随访CT无扩大、临床稳定、血压控制）：
- 优先重启阿司匹林单药治疗（若支架非常新且血栓风险高，约3-7天内）
- 延迟重启P2Y12抑制剂（约7–14天或更长），且仅当颈动脉支架血栓风险明确超过再发脑出血/扩大风险时
- 低支架风险者可延长延迟时间，或永久降级为SAPT
- DOAC（房颤）：脑出血后约4–8周重启；考虑非药物房颤卒中预防（如左心耳封堵）
特殊神经科场景
- 需急诊神经外科手术（EVD、减压、血肿清除）
- 停用P2Y12抑制剂（通常同时停用阿司匹林）
- 考虑输注血小板 + DDAVP
- 怀疑脑淀粉样血管病（CAA）的皮层脑出血
- 再发脑出血风险更高；可行时更积极推动降级为SAPT
- 大量脑室内出血/脑积水
- 早期EVD需求常主导时机选择和止血决策
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