脑卒中症状Stroke symptoms | STROKE MANUAL

脑卒中通常表现为由脑缺血或出血引起的急性局灶性神经功能缺损，早期识别脑卒中症状对及时干预和改善预后至关重要。

脑卒中症状概述

• 脑卒中症状通常突然出现且具有局灶性，反映受累脑区功能
• 若累及脑干生命中枢或大面积脑区，可能导致意识障碍或昏迷，症状表现可呈全局性
• 症状模式与血管分布区域及病灶位置密切相关→脑卒中定位诊断
• 皮质性与皮质下性
• 前循环与后循环
• 早期识别脑卒中症状对及时干预至关重要；已开发多种院前检测工具以促进快速识别（FAST、3-ISS、C-STAT、LAMS、PASS、RACE、FAST+）
• 并非所有脑卒中亚型都符合这些标准（如轻微蛛网膜下腔出血、脑静脉窦血栓形成早期等），早期识别更具挑战性（Murphy, 2020）
• 典型临床病程
• 常见脑卒中症状
• 不典型脑卒中症状

典型临床病程

• 突发起病，神经功能缺损通常初始即达最严重程度
• 病程波动或进行性加重可能源于以下原因，尤其在早期阶段：
• 血栓远端延伸或碎裂血栓反复远端栓塞
• 溶栓治疗促进血栓向远端迁移，虽可挽救缺血半暗带组织，但可能在小血管引起新发阻塞
• 部分再灌注（闭塞血管间歇性再通可能导致症状短暂改善后恶化）
• 侧支循环质量波动（血压波动所致）
• 反复短暂性脑缺血发作（通常源于小血管病变→内囊预警综合征），进展为完全性脑卒中风险高

常见脑卒中症状

• 局灶性阴性症状在缺血性脑卒中或脑内出血中常见，但在蛛网膜下腔出血或脑静脉窦血栓形成早期可能缺失（此时头痛和癫痫发作占主导）
• 运动系统症状
• 突发对侧偏瘫或偏身轻瘫，皮质病变时常伴面部下垂（但额纹保留）
• 腔隙性脑卒中：纯运动性轻瘫、构音障碍-笨手综合征等
• 感觉系统症状
• 对侧偏身感觉缺失（感觉异常、麻木）
• 丘脑梗死可致丘脑痛综合征
• 语言功能障碍
• 优势半球脑卒中导致失语
• Broca失语（表达性）– 语言非流利但理解能力保留
• Wernicke失语（感受性）– 语言流利但语无伦次，理解能力受损
• 完全性失语– 严重表达/理解障碍
• 非优势半球脑卒中的语言障碍
• 情感失语（情感语调受损）
• 实用性语言障碍
• 视觉症状
• 同向偏盲（视辐射或枕叶皮质受累）
• 皮质盲（罕见）
• 单眼视觉障碍
• 眼球运动障碍
• 复视（核间性眼肌麻痹、核/束性病变等）
• 凝视偏好/偏斜
• 构音障碍、发声障碍
• 吞咽困难
• 前庭症状（眩晕、眼球震颤）和小脑综合征（共济失调、辨距不良）
• 意识水平改变（脑干直接病变或继发压迫所致，呈头-尾恶化模式）
• 伴随症状：头痛、眩晕、恶心呕吐、感觉异常、癫痫发作

不典型脑卒中症状

• 单独复视
• 单独吞咽困难
• 单独耳鸣/听力丧失
• 眩晕
• 单独平衡障碍和跌倒
• 单独意识模糊（勿将意识模糊误认为失语，反之亦然）

虽然这些症状单独出现时提示脑卒中的可能性较低，但在脑血管疾病高危患者中突发出现仍需谨慎评估。若伴随其他局灶性神经功能缺损，脑卒中可能性增加，需紧急评估。

基于脑卒中定位的关键局灶性神经功能缺损

• 额叶
• 颞叶
• 顶叶
• 枕叶

额叶

• 行为症状（前额叶综合征）
• 人格改变
• 情绪不稳
• 脱抑制及社会不当行为（眶额皮质病变）
• 意志缺失或意志丧失，尤其当病变累及内侧额叶区域
• 运动症状
• 运动区受累导致对侧偏瘫
• 语言产生障碍（优势半球Broca区病变）：语言非流利、费力，但理解能力相对保留
• 认知症状
• 执行功能障碍是背外侧前额叶皮质功能障碍的标志（计划、问题解决及抑制控制能力下降）
• 记忆障碍（尤其工作记忆和记忆策略方面）
• 嗅觉缺失– 嗅球/嗅束病变可致嗅觉缺失（通常为创伤后病变）
• 尿失禁– 内侧额叶排尿中枢病变可致尿急/溢出性尿失禁
• 癫痫发作

颞叶

• 大范围颞叶病变可致颅内压升高及脑疝综合征（如钩回疝）
• Wernicke失语– 理解能力受损及流利但无意义的语言输出（优势半球后上颞回病变）
• 非优势半球语言障碍
• 情感失语– 声音单调平板，无法理解他人情感语调
• 实用性语言障碍（如对话过于字面化、社交不当，对话轮换减少，眼神接触降低）
• 难以识别讽刺或幽默
• 听觉失认– 听力完好但无法识别声音（Miceli, 2023）
• 纯词聋（言语声音）定位于优势半球颞区
• 非言语声音失认多涉及非优势半球颞皮质
• 面容失认– 无法识别熟悉面孔，通常需双侧或右优势网络中断（Cabrero, 2023）
• 记忆障碍– 位于颞叶的海马对记忆形成至关重要，损伤可致记忆障碍
• 情感及行为改变（杏仁核及边缘系统结构）
• 视野缺损– 颞叶病变可致上象限盲（"天空中的派"视野缺损），因累及Meyer环（Monserrate, 2023）
• 癫痫发作，通常为局灶性意识障碍发作（FIAS），可能继发全面化

顶叶

• 优势半球病变导致符号功能障碍（失语、命名不能、失算、失读、失写、失用等）
• Gerstmann综合征（包括失写、失算、手指失认及左右定向障碍；通常角回受累）
• 命名不能（物体命名困难，尤其优势半球受累时）
• 由多脑区损伤而非单一明确区域损伤引起
• 病变可见于优势半球，常累及角回、中下颞回或额叶区域（尤其背外侧前额叶皮质）
• 结构性失用– 绘图或构建图形能力受损（优势与非优势半球）
• 感觉症状
• 对侧偏身感觉减退
• 实体觉缺失（触觉识别物体困难）源于中央后回病变
• 痛温觉失认（更常见于丘脑病变）
• 视空间障碍
• 对侧忽视综合征（通常由非优势半球病变引起），常伴偏盲
• 视觉性共济失调（顶叶后部皮质病变，整合视觉输入与空间定向动作规划）
• Balint综合征– 视觉性共济失调、眼动失用及同时失认三联征（更常见于双侧顶叶病变）
• 空间定向障碍
• Cotard综合征（行尸综合征）– 极罕见，可由涉及自我意识和现实处理的额-颞-顶网络病变引起

忽视综合征

• 忽视综合征（又称单侧空间忽视）特征为无法注意或感知空间一侧的刺激，通常与脑损伤对侧相反
• 通常由右半球病变引起，导致左侧空间忽视
• 具体位置因受累模态而异
• 最常见于脑卒中，但也可见于肿瘤、创伤或神经退行性疾病
• 可影响运动和感觉模态（视觉、听觉和触觉忽视）
• 视觉忽视最常见，表现为对忽视视野内视觉刺激缺乏意识（患者可能仅描绘或描述场景右侧物体，忽略左侧）
• 个体可能忽视与受累侧相关的运动动作（如仅食用餐盘右侧食物，忽略左侧身体护理）
• 病感失认= 对神经系统疾病缺乏意识或洞察力（如患者忽视偏瘫）
• 忽视综合征显著影响日常生活功能及康复效果（需特定技术有效管理）
• 忽视患者可能同时存在消退现象，即仅在无健侧竞争刺激时才能检测到患侧刺激

Gerstmann综合征

• Gerstmann综合征由优势半球（通常左侧）顶叶损伤（常为角回）引起
• 核心特征包括：
• 失写/书写障碍– 书写困难，从完全不能书写（失写）到书面表达各种错误（书写障碍）
• 失算– 执行基本算术运算能力受损
• 手指失认– 难以区分和识别自身手指
• 左右定向障碍– 难以区分自身或外部空间的左右
• 可完全或部分表现（患者可能有部分但非全部四个核心症状）
• Gerstmann综合征区别于顶叶卒中更广泛认知障碍，代表与优势角回网络局灶性中断相关的特定障碍集群

枕叶

• 同向偏盲及象限盲
• 上象限盲（"天空中的派"）源于下部Meyer环病变；下象限盲源于背侧视放射或上部皮质损伤
• 皮质盲– 双侧枕叶损伤导致完全视力丧失
• 皮质盲中传入瞳孔通路至顶盖前核保持完整，故瞳孔对光反射正常
• 保留瞳孔对光反射和完整眼结构可区分皮质盲与眼部病因
• 视觉失认– 视觉联合区病变致无法识别视觉呈现物体
• 面容失认– 无法识别面孔
• Anton-Babinski综合征– 罕见神经系统疾病，特征为皮质盲伴对视力丧失的矛盾性否认
• 反向Anton综合征– 患者自称失明但实际视力保留
• 脑性全色盲– 无法感知颜色（Munk, 2023）
• 通常由累及舌回和梭状回的枕叶内侧卒中病变引起
• 视物持续症– 视觉图像异常持久或复发
• 源自希腊词"palin"（再次）和"opsia"（看见）
• 图像持久或强烈
• Balint综合征（通常涉及顶-枕叶病变）

基底节

• 伴内囊同时受累时出现对侧偏瘫或偏身轻瘫及偏身感觉缺失
• 高运动性构音障碍
• 高运动性异常运动（震颤、舞蹈症、投掷症）（Park, 2016）
• 肌张力障碍（通常延迟发作（数月）且呈局灶性）（Casul, 2021）
• 帕金森综合征
• 脑卒中后数天至数周内急性或亚急性发作
• 血管性帕金森综合征通常表现为下肢帕金森症状、宽基底拖曳步态及跌倒，静止性震颤较少见
• 扫视或平滑追踪眼动受损（Shires, 2011）
• 基底节（尤其黑质网状部）通过影响上丘在控制眼动中起作用
• 认知及行为改变
• 意识水平改变（提示同时累及脑干头端）

丘脑

• 对侧偏身感觉减退及偏瘫（若内囊受累则更显著）→腔隙性脑卒中
• 偏身舞蹈症、偏身共济失调、偏身投掷症（Melo, 1992）（Mahale, 2016）（Takahashi, 2012）
• 罕见（≈<1%所有脑卒中），常涉及底丘脑区域或丘脑连接病变
• 眼球运动功能障碍
• 垂直斜视（一上一下）（因旁正中病变或同时脑干病变）（Margolin, 2008）
• 向上凝视麻痹（因丘脑-皮质或脑干-丘脑通路中断）
• 平滑追踪运动受损（丘脑与顶枕叶有连接，参与视觉追踪）
• 丘脑忽视综合征（右侧）（Watson, 1979）
• 丘脑性失语（Fritsch, 2022）
• 优势半球（通常左侧）丘脑病变产生皮质下"丘脑性失语"综合征–语言流利但显著词汇-语义障碍（命名不能、错语），常保留复述能力
• 丘脑痛
• 丘脑出血通常直接影响间脑和中脑或通过压迫；即使小体积丘脑血肿也可致导水管阻塞或小脑幕切迹疝
• 因丘脑在认知处理中作用导致认知及行为改变

小脑

• 新小脑和/或旧小脑综合征（共济失调、辨距不良、轮替运动障碍、意向性震颤、肌张力减低）
• 构音障碍
• 眼球震颤
• 因颅内高压导致的恶心、呕吐及头痛
• 较大病变伴脑干压迫时可出现对侧偏瘫及颅神经麻痹
• 意识水平改变及呼吸障碍通常取决于病变大小及脑干受压程度
• 执行功能障碍（小脑认知情感综合征）（Beuriat, 2022）

脑干

• 中脑病变常因血管供应紧凑而体积较小
• 动眼神经麻痹（Parinaud综合征、Weber综合征）+不同程度各通路受累
• 脑桥病变
• 意识水平下降（最常见，因ARAS受累）（Kwak, 2020）
• 延髓及呼吸功能障碍、心动过缓、四肢瘫、颅神经麻痹
• 脑脊液通路阻塞致急性梗阻性脑积水
• 广泛脑桥病变可致闭锁综合征
• 局灶性病变
• Millard–Gubler综合征（腹侧脑桥病变致同侧面瘫和对侧偏瘫）
• Foville综合征（背侧脑桥被盖病变伴凝视麻痹、面肌无力及对侧躯体症状）
• 延髓原发病变致延髓症状，常伴对侧偏瘫、因通路受累致小脑性共济失调，可能呼吸功能障碍
• 后颅窝出血可能伴持续数日的顽固性呃逆，可加剧呼吸衰竭

血管分布区域相关性

血管解剖变异可影响症状模式并使临床定位复杂化。仅基于症状的血管分布区域临床诊断准确性中等；影像学（CT/MRI）对精确定位至关重要。

• 前循环（ICA/MCA/ACA）
• MCA：对侧运动/感觉缺损（上肢>下肢）、失语（优势半球）、忽视（非优势半球）、对侧同向偏盲及凝视偏好
• ACA：对侧下肢无力、行为改变、失用、意志缺失、尿失禁
• 后循环（PCA、椎基底动脉）
• PCA：视野缺损、丘脑感觉丧失、记忆障碍、失读不伴失写（若左侧）、视觉失认及面容失认（若腹侧枕颞叶受累）
• 椎基底动脉：颅神经功能缺损、共济失调、"闭锁"综合征
• 腔隙性脑卒中
• 纯感觉性卒中
• 纯运动性轻瘫或偏瘫
• 感觉运动性卒中（丘脑-内囊受累）
• 构音障碍-笨手综合征
• 共济失调性轻瘫
• 分水岭梗死（皮质与内部）– 外部分水岭更常为栓塞性，内部分水岭更常为低灌注所致（Srivastava, 2023）

梗死范围如何影响脑卒中临床表现

• 较大梗死通常导致更严重神经功能缺损及更大残疾，因为：
• 更严重的运动和感觉功能障碍
• 并发症（如脑水肿和占位效应）风险增加
• 更广泛认知和语言障碍
• 较大体积更常见于心源性栓塞和大动脉粥样硬化性脑卒中
• 较小梗死（通常源于小动脉病变）通常引起更局限或细微症状（纯运动和/或感觉综合征）

梗死大小与位置的组合决定临床表现和预后。

【全文结束】