摘要
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常由颅内动脉瘤破裂引起。然而，约15-20%的病例中无法确定明确的出血来源。虽然血管造影阴性的中脑周围型SAH以局部血肿分布为特征，通常预后良好，但血管造影阴性的非中脑周围型SAH则表现为更弥漫的出血模式，类似于动脉瘤性出血，且预后较差，其病因尚不明确。我们假设小型终末动脉动脉瘤破裂后伴载瘤血管闭塞可能导致部分血管造影阴性的非中脑周围型SAH。在10年期间，我们回顾了524例SAH患者的影像学研究，以确定血管造影阴性的非中脑周围型SAH患者。分析了临床数据、影像学发现和预后结果，并前瞻性补充了随访数据。发现72例(14%)患者为血管造影阴性SAH。其中，45例(63%)表现为中脑周围型SAH，而27例(37%)在CT影像上显示非中脑周围型模式。在非中脑周围型组中，9例(33%)患者表现出与载瘤动脉闭塞相关的小型脑梗死。这些患者(平均年龄68岁)表现为严重SAH(Fisher 3级或4级)，Hunt和Hess分级从2级到4级不等。9例中有8例存在慢性动脉高血压。所有患者都需要脑脊液分流，2例出现血管痉挛。随访结果显示，5例患者预后良好，2例有中度残疾，2例死亡。本系列研究提示，小型终末动脉的破裂动脉瘤伴这些动脉的闭塞可能导致血管造影阴性的非中脑周围型SAH。在这些患者中，闭塞终末动脉区域的特征性局部梗死支持这一机制。这些病例的临床结局与动脉瘤性SAH观察到的结果相似，强调了需要严密管理。
关键词 基底动脉穿支动脉瘤 · 豆纹动脉动脉瘤 · 血管造影阴性 · 非中脑周围型 · 蛛网膜下腔出血 · 腔隙性梗死
引言
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常由囊状动脉瘤破裂引起。在较少见的情况下，它可能由破裂的动静脉畸形、动脉夹层、肿瘤或其他血管病变引起[1]。然而，约15-20%的自发性SAH没有可识别的来源[2,3]。局限于中脑周围或桥前区域的中脑周围型SAH占血管造影阴性病例的20%至70%，通常与良好的临床结局相关[4]。然而，血管造影阴性的非中脑周围型SAH往往更为广泛，可能类似于动脉瘤出血模式，与更频繁的并发症和更差的结局相关[5-8]。
初始脑CT扫描上血液分布的差异以及中脑周围型与非中脑周围型SAH之间的临床严重程度差异表明存在不同的病因。虽然中脑周围型SAH通常与静脉出血有关[9]，但非中脑周围型SAH的原因尚不清楚。然而，非中脑周围型SAH更为严重的临床表现强烈指向动脉来源，有人假设潜在的动脉瘤可能太小而无法通过血管造影检测到，或者可能被血栓形成或血管痉挛所掩盖[10]。
由于动脉瘤也可能出现在小型终末脑动脉上[11-14]，我们假设一定比例的血管造影阴性非中脑周围型SAH可能源于位于蛛网膜下腔内、在进入脑实质前的终末动脉短段上的此类动脉瘤破裂。破裂后，终末动脉的血栓形成或夹层可能导致其闭塞，使动脉瘤在血管造影研究中无法检测到。鉴于终末动脉是终末器官血管，SAH后发生单一且局限的脑梗死为载瘤终末动脉闭塞由动脉瘤破裂引起提供了证据[15-18]。为了更好地表征此类事件并确定其频率，我们分析了10年期间来我院就诊的血管造影阴性SAH患者的影像学研究。
方法
从2014年12月到2024年11月，共有524名SAH患者被收治到汉诺威医学院神经外科。由认证神经放射学家和认证神经外科医生回顾性地审查了包括CT、CT血管造影和颈动脉及椎动脉的经股动脉数字减影血管造影在内的影像学研究。
本研究的纳入标准为：1) 根据van Gijn等人描述的初始CT上为非中脑周围型SAH（蛛网膜下腔血液广泛分布，超出中脑周围池，特别是延伸至视交叉池、大脑纵裂、外侧Sylvian裂和鞍上池）[10,19]；2) 在后续影像学研究中检测到与终末动脉闭塞相关的脑梗死。排除在初始和后续影像学研究中发现明确出血原因的患者。
随后，回顾性收集了纳入患者的人口统计学、临床和随访数据，并通过电话访谈部分前瞻性收集。随访时的结局使用改良Rankin量表(mRS)测量，该量表广泛用于测量经历过中风或其他神经系统疾病的人在日常活动中的残疾或依赖程度[20]。mRS范围从0到6（0：无症状；1：无明显残疾，能够进行所有常规活动，尽管有一些症状；2：轻度残疾，能够自理，但无法进行所有先前的活动；3：中度残疾，需要一些帮助，但能够不需帮助行走；4：中重度残疾，无法自理且无法不需帮助行走；5：重度残疾，卧床不起，大小便失禁，需要持续护理；6：死亡）。
结果
在来我院就诊的524名SAH患者中，72名患者(14%)在血管造影或任何其他可识别的SAH原因上没有证据（血管造影阴性）(图1)。其中，45名患者(63%)在初始CT扫描上表现出典型的中脑周围型SAH模式。其余27名患者(37%)在初始CT上表现出类似于动脉瘤出血的非中脑周围型SAH模式(图1)。
在27名非中脑周围型SAH患者中，9名患者(33%)在后续影像学研究中(6名在MRI上检测到，3名在CT上检测到)出现与终末动脉闭塞相关的脑梗死，但与血管痉挛无关。
临床和人口统计学数据
患者的年龄范围为56至83岁（平均68岁）。5名为女性，4名为男性。常见症状包括头痛、恶心、呕吐和颈项强直（表1）。根据Hunt和Hess量表，临床表现的严重程度从2级到4级不等，反映了入院时不同程度的神经功能障碍。动脉高血压是一种普遍的合并症（9名患者中有8名），以及其他如高脂血症、肥胖、2型糖尿病和冠心病等状况（表1）。根据初始CT影像，5名患者被分类为Fisher 4级，4名为Fisher 3级，表明存在大量蛛网膜下腔血液（表1）。
影像学数据和临床过程
在所有9名患者中，初始和重复的经股动脉血管造影未能显示动脉瘤或SAH的其他原因。影像学和临床数据如表2所示。在三个实例中（患者1、2和7），在经股动脉血管造影前进行的初始CT血管造影中识别出源自终末动脉的动脉瘤；然而，全血管造影由于载瘤终末动脉闭塞而未能显示动脉瘤（见图2）。在两个实例中（患者2和5），SAH伴有脑内血肿（见图2）。在一个实例中（患者2），患者接受了脑内血肿的手术清除，并通过术中多普勒超声和吲哚菁绿(ICG)血管造影在术中确认了Heubner动脉的梭形动脉瘤伴载瘤动脉闭塞。
在所有9名患者中，影像学研究中显示的小梗死与终末动脉闭塞相关。梗死部位包括小脑、尾状核、脑桥、丘脑和扣带回皮层（表2）。相应的血管都是终末器官血管，包括Heubner动脉、基底动脉穿支、豆纹动脉和其他动脉的小分支（表2）。
所有患者均接受脑脊液引流，其中7例使用脑室外引流(EVD)，2例使用腰大池引流。2名患者需要脑室-腹腔分流术以处理后续脑积水。2名患者出现血管痉挛，其中1名需要通过尼莫地平进行动脉内血管痉挛溶解治疗。每位患者控制数字减影血管造影的次数从2次到5次不等。重症监护室(ICU)住院时间根据临床病程和并发症的严重程度在11至34天之间。
结局和随访数据
9名非中脑周围型、血管造影阴性SAH患者的临床结局显示出显著的变异性（表3）。出院时，观察到广泛的功能缺陷，一些患者出现意识障碍、失语、吞咽困难、偏瘫和尿失禁等严重缺陷（表3）。其他患者表现出最小或无症状。出院时的mRS在0到5之间。虽然3名患者的mRS评分在0到1之间，但6名患者的评分在3到5之间，反映了中度至重度残疾。
随访期从2个月到17个月不等。随访时，结局明显不同。2名患者死亡。7名患者的mRS评分在0到3之间。4名患者显示出改善，mRS评分降低并恢复独立功能。然而，3名患者仍有持续缺陷，包括运动障碍和认知功能障碍。
病例展示
病例1（图2）：一名58岁有动脉高血压病史的女性，突然出现严重头痛、恶心和呕吐。她最初被收治到当地神经内科，在那里颅脑CT扫描显示Fisher 3级SAH，CT血管造影怀疑与右侧大脑前动脉相关的破裂动脉瘤。患者病情迅速恶化，导致保护性反射丧失，需要进行气管插管。她被转至我院进行进一步管理。到达时，患者已插管并进行机械通气。通过左侧额骨钻孔紧急放置脑室外引流管以处理急性脑积水。入院当天进行的数字减影血管造影未显示动脉瘤。之后立即进行的颅脑CT显示右侧额叶新发脑内出血伴脑室内血肿。患者接受了紧急手术，发现Heubner动脉的血栓性梭形动脉瘤，载瘤动脉无血流。动脉瘤被夹闭，血肿被清除。术后，患者被转移到神经重症监护室。经颅多普勒显示无血管痉挛迹象。患者在手术后18天成功拔管。随访CT扫描显示右侧尾状核出现与右侧Heubner动脉闭塞相关的梗死。后续血管造影研究证实动脉瘤完全排除，无血管痉挛迹象。在重症监护期间，放置了脑室-腹腔分流管。在手术后30天转至康复科时，她已清醒并能遵循指令。手术后两个月，她已能独立生活并定向力正常。
病例2（图3）：一名67岁有动脉高血压病史的男性，因严重头痛、恶心和呕吐后出现右侧偏瘫和意识下降而入院。入院时的颅脑CT扫描和CT血管造影（未显示）显示Fisher 3级SAH，左侧比右侧更明显，伴有桥前血肿，无动脉瘤证据，并伴有急性脑积水。患者通过右侧额骨钻孔紧急放置脑室外引流管。同一天进行了经股动脉全脑血管造影，未显示破裂动脉瘤的证据。他被收治到神经重症监护室，在那里保持插管和镇静状态。入院后5天，他成功拔管。事件发生一周后，他出现失语，促使再次进行脑血管造影，显示双侧大脑中动脉区域血管痉挛。他接受了尼莫地平动脉内痉挛溶解治疗，重复了两次。事件发生两周后进行的MRI显示左侧脑桥小梗死，可能与基底动脉穿支闭塞有关。事件发生一个月后，对照颅脑CT扫描清楚显示左侧脑桥小梗死的边界。转移到康复科五个月后，患者出现中度残疾，需要一些帮助，但能够不需帮助行走。
病例3（图4）：一名56岁女性，突然出现严重双额头痛、颈部疼痛、出汗和恶心。颅脑CT扫描显示广泛的Fisher 3级SAH。CT血管造影未显示任何脑动脉瘤。到达时，由于神经状态恶化，患者已插管并进行机械通气。同天进行的经股动脉全血管造影未显示动脉瘤或另一出血源。通过右侧额骨钻孔紧急放置脑室外引流管以治疗脑积水，患者被收治到神经重症监护室。次日拔管，未观察到神经功能缺陷。每日经颅多普勒超声显示无血管痉挛迹象。事件发生10天后进行的MRI显示左侧后壳核小梗死，可能由左侧大脑中动脉外侧豆纹动脉分支的小穿支动脉闭塞引起。临床上，患者保持无神经功能缺陷。初始表现后两周进行的随访血管造影未识别出任何出血源。成功移除脑室外引流管，无需放置脑室-腹腔分流管。她在住院期间神经状态保持稳定。入院20天后出院时，患者清醒、定向力正常、一般情况良好，神经检查无异常。
讨论
我们目前对524名患者的大型数据库进行的系统研究表明，由位于小型终末动脉上的动脉瘤破裂引起的急性SAH可能比偶尔的病例报告所提示的更为频繁。事实上，它可能占SAH的1.5%，占血管造影阴性非中脑周围型SAH的33%。虽然在我们9名患者的系列中只有3名患者有明确证据，但考虑到梗死的发生导致载瘤动脉的动脉瘤消失，存在间接证据。
血管造影阴性SAH中由终末动脉动脉瘤破裂和闭塞引起的血管造影阴性非中脑周围型SAH的实际频率可能更高，原因有以下几点。首先，并非我们研究中所有非中脑周围型SAH患者都接受了MRI来检测梗死，CT扫描可能会漏诊小梗死，特别是在幕下区域。
其次，我们研究中未包括一些与SAH后血管痉挛相关的多发梗死的患者，尽管其中一部分病例可能由动脉瘤破裂后载瘤动脉闭塞引起的梗死所致。
第三，并非所有小型动脉的动脉瘤破裂都会导致梗死，因为血管腔可能保持通畅，只有小动脉瘤发生血栓形成和闭塞[21]。另一方面，解剖学研究表明，某些穿支血管在其脑池段形成吻合支。这些吻合支在PCA的丘脑穿支以及前豆纹动脉中更常见[22]，当近端脑池动脉段闭塞时，它们可能防止远端梗死的发展。
早在20世纪80年代中期，Van Gijn及其同事就区分了两种具有不同临床结局的血管造影阴性SAH：中脑周围型和非中脑周围型SAH[19]。这种区分基于临床事件后24小时内进行的初始脑CT中观察到的血液分布。
中脑周围型SAH的特点是血液局限于脑干前方的中脑周围池，可能延伸至环池和Sylvian裂的基底部。相比之下，非中脑周围型SAH模式表现出超出上述区域的更弥漫的血液分布[10,19]。
类似我们研究所报告的场景以前曾以少数病例报告的形式被描述过[14,21,23]，但迄今为止尚未进行系统研究。我们小组先前曾报道过一名SAH患者，其病因是豆纹动脉动脉瘤导致SAH，该动脉瘤在CT血管造影上可检测到，但在经股动脉血管造影中未显示，因为在数小时内发生血栓形成导致梗死[24]。
在本系列患者的病例中，载瘤动脉闭塞的原因可能包括动脉的血栓形成或夹层。动脉瘤的形态可能决定当动脉瘤破裂时载瘤血管是否闭塞。梭形动脉瘤更可能归因于夹层动脉瘤，与经典的囊状动脉瘤相比，其导致脑梗死的风险更高[25]，如我们在本系列的第一个病例中术中观察到的那样。Gandhi及其同事将豆纹动脉上的动脉瘤分为两类：I型动脉瘤，动脉瘤瘤顶未纳入豆纹动脉；II型动脉瘤，动脉瘤瘤顶纳入豆纹动脉[26]。
值得注意的是，我们系列中梗死的位置（基底节、脑干、小脑）以及相关终末动脉与高血压性脑内出血的位置和涉及的血管（豆纹动脉、丘脑穿支和基底动脉的旁正中分支）相似。本研究中大多数患者年龄较大，与自发性脑内出血患者共享动脉高血压这一常见危险因素，表明可能存在与小动脉疾病相关的共同病理机制[27,28]。
只有这些小血管中破裂的位置决定了出血类型：实质内破裂导致脑实质内出血，而在血管进入实质前位于蛛网膜下腔的伴随动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（图5）。在某些情况下，当破裂发生在实质和蛛网膜下腔的界面时，可能会出现两种出血类型的组合，如本研究中的两个病例所示，也如先前报道的那样（图5）[24,29]。
Roccatagliata等人记录了与基底节脑内出血相关的豆纹动脉动脉瘤的血管造影证据[30]。小动脉疾病的另一种表现是小终末动脉闭塞而无破裂，导致无出血的腔隙性梗死[31]。
小动脉疾病导致脑内出血比SAH更为常见，这可能是由于实质内动脉段的结构差异。这些段更细、更薄，有更多的分叉[22]，使它们比位于蛛网膜下腔的动脉更容易破裂。此外，这些动脉的蛛网膜下腔段比实质内段更短。
与我们的研究结果一致，非中脑周围型SAH表现出更具侵袭性的临床过程，与其他研究支持这些动脉瘤是由夹层引起的建议一致[21]。脑桥梗死是基底动脉穿支动脉瘤的记录并发症，在保守治疗组中发生率为17.9%（28例中的5例）。因此，基底动脉穿支动脉瘤也可能导致出血和梗死[21]。
虽然对于中脑周围型蛛网膜下腔出血患者可能不需要重复血管造影，因为它们通常无法诊断且患者预后较好，但非中脑周围型出血据推测更常与潜在病理相关[3]。因此，建议在这些情况下进行重复血管造影。然而，在我们的系列中，重复血管造影在所有实例中均为阴性，当由于梗死导致载瘤动脉闭塞可检测时，是否需要重复血管造影的问题仍然开放。目前，我们继续建议对所有非中脑周围型出血患者进行第二次控制血管造影[39]。否则，所有SAH患者在初始评估期间都接受了CT血管造影，以在计划进行数字减影血管造影前检测动脉瘤的存在。这种方法在三名DSA阴性的患者中检测到破裂动脉瘤方面被证明是有用的。
我们的发现强调了将破裂动脉瘤和终末动脉闭塞视为血管造影阴性、非中脑周围型SAH潜在原因的重要性。与中脑周围型出血患者相比，这些患者可能需要更积极的监测和管理，因为并发症的可能性更高。
本研究有几个局限性。首先，它是回顾性的，患者数量相对较少，这限制了统计分析和普遍适用性的可能性。其次，没有患者有出血前MRI，这使得完全排除先前存在的梗死变得不可能。此外，并非所有患者在临床过程中都接受了MRI，因此可能漏诊小梗死。第三，尽管梗死是局部的、单一的和早期的——可能由于动脉瘤破裂后载瘤动脉闭塞——但在所有患者中无法绝对确定地区分它们与血管痉挛相关梗死。最后，MRI脑和颈椎也未在所有血管造影阴性SAH患者中常规获取，而是基于特定的神经学体征或提示性血液分布模式进行，这可能导致小梗死或脊髓来源的漏诊。
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